传统根治术与胸腔镜辅助对于食管癌患者的治疗效果对比

殷家永，赵 健（.山东省聊城市光明医院胸外科，山东 聊城 5000；.山东大学齐鲁医院胸外科，山东 济南，50000）

现代恶性肿瘤免疫理论当中提出，食管癌患者在手术开始以前已经具有免疫功能抑制，并且随着患者病情的进一步发展，其免疫功能的抑制程度将持续下降[1]。采用外科手术切除肿瘤之后能够有效改善患者免疫抑制的情况，然而手术创伤、应激以及术后引发炎性反应则会导致患者免疫功能抑制情况加剧，严重影响着术后患者预后以及残留肿瘤细胞的发育。最近几年以来，随着胸腔镜技术的不断发展，其在食管癌根治术当中的应用越来越广泛。我院从2009年开始尝试采用胸腔镜辅助治疗食管癌患者，取得了一定的成绩，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2009年3月～2013年2月82例食管癌患者。男53例，女29例，年龄37～68岁，平均（49.1±9.4）岁。下段食管癌25例，上段食管癌14例，中段食管癌43例；所有患者的病理类型都为鳞癌；TNM分期：T2N0M0为16例，T2N1M0为30例，T3N0M0为14例，T3N1M0为22例。患者食管浸润长度在3 cm以下的为13例，3～6 cm之间的为43例，6 cm以上的为26例。根据患者的入院尾号将其分为对照组与治疗组，每组41例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：针对对照组患者，通过左胸入路，实施传统的开放式食管癌根治术治疗。针对治疗组患者则采用胸腔镜辅助食管癌根治术，具体如下：①帮助患者采用左侧前倾卧位，采用双腔气管插管进行全身麻醉，进行左侧单肺通气。分别在患者右侧腋中线第5、7肋间，腋前、后线第6肋间作1 cm左右的切口，将胸腔镜与操作器依次入胸。首先暴露后纵隔，要切开纵隔胸膜，游离齐静脉足够长度之后，采用血管切割缝合器进行离断处理，使用超声刀在患者肿瘤平面分别向上下游离食管，同时要采用线结扎将食管悬吊起来，向上游离到胸顶部，向下游离到胸腹食管位置[2]。在充分暴露后纵隔以后，依照食管癌根治术的基本原则将各区域淋巴结进行一次清扫。②帮助患者采用仰卧位，选取上腹部正中位置切口，采用常规措施游离至胃，采用切割缝合器切除胃小弯、食管以及贲门，将残胃呈管状。③取左侧胸锁乳突肌内缘作切口，采用常规措施游离食管，牵引管状残胃，选择吻合器实施胃食管吻合处理。

1.3 统计学分析：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后各项指标对比：对照组患者的术中出血量及下床活动时间分别为（474.2±163.9）ml、（7.6±2.3）d，治疗组患者的术中出血量及下床活动时间分别为（207.3±86.5）ml、（7.6±2.3）d，治疗组患者下床活动时间与术中出血量都显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者的手术时间为（166.4±43.2）min，治疗组患者的手术时间为（159.3±32.2）min，两组患者手术时间的对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后并发症几率比较：对照组患者术后出现3例切口感染、2例吻合口瘘、1例肺部感染、3例声音嘶哑，对照组患者术后并发症几率为21.95%；治疗组患者术后出现2例切口感染、2例吻合口瘘、1例声音嘶哑，治疗组患者术后并发症几率仅为12.20%，治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

传统的开胸食管癌根治术对于患者心肺功能的影响非常大，食管纵隔与人体当中很多组织器官相邻，手术过程中不但要切除相关的肿瘤组织，并且还必须要重新建立消化道，这就导致术后并发症较多。胸腔镜技术因为创伤小、并发症少以及恢复快的优势，在外科手术当中的应用越来越广泛。而采用胸腔镜辅助食管癌根治术能够有效避免传统开胸根治术造成的大切口，把后外侧胸部切口转变为当前“匙孔样”的切口，患者胸壁的完整性不会受到损害。之前一直认为胸腔镜辅助食管癌根治术只适用于早期食管癌患者，然而随着胸腔镜技术的不断发展，T3期患者同样也可以采用胸腔镜辅助食管癌根治术。胸腔镜下食管癌根治术中的淋巴结是否能够清扫干净、是否能够符合肿瘤清扫的原则，一直以来都是许多外科医生怀疑的地方。清扫淋巴结非常关键，是根治恶性肿瘤重要标志，前几年针对这个问题的争议较为明显，然而随着科学技术与医学技术的不断发展，近年来的质疑声音已经基本消失了。在电子胸腔镜的辅助下，医师视野非常清晰，完全能够达到常规开胸手术的视野程度，并且不存在盲区，一样能够有效彻底清除淋巴结。需要注意的是，患者肿瘤是否外侵会对胸腔镜手术的操作造成巨大的影响，尤其是中上段肿瘤手术，手术过程中可能会对气管膜部与胸导管造成损害，所以手术开始以前必须要对患者进行胸部增强CT扫描，必要的时候可以选择配合食管超声内镜进行深入的了解肿瘤与附近器官之间的联系。如此，才可以保障针对手术中可能面对的困难具有充足的判断与把握。

清扫纵隔淋巴结属于胸腔镜辅助下食管癌根治术中的重点，尤其是清扫后发神经周围的淋巴结。喉返神经周围的淋巴结属于食管癌淋巴结容易出现转移的关键位置，手术过程中必须要进行彻底的清扫。笔者认为，手术过程中的视野暴露至关重要，特别是在胸腔镜辅助下的食管癌根治术，胸腔镜自身所具备的深度照明以及放大效果，能够为清扫纵隔淋巴结提供更为良好的条件，使得暴露的视野更为充分，从某种程度上来说其已经显著优于传统的开胸根治术。手术过程中可以采用电钩来充分暴露右锁骨下面的动脉，找到从迷走神经位置发出的右侧喉返神经，选择分离钳来游离右喉返神经，彻底清扫其旁边的结蹄组织与淋巴结。通常来说，暴露左喉返神经比较困难，笔者认为应当先将整个胸段食管进行游离，最后再进行左喉返神经周围淋巴结及组织的清扫。因为双腔气管插管的干扰，要想在胸腔镜下充分暴露左喉返神经较为困难，助手可以采用吸引器把气管推向对侧，医师则左手使用分离钳，右手使用剪刀，从主动脉左喉返神经位置出发寻找神经，采用剪刀清除左喉返神经周围的结蹄组织与淋巴结。将左喉返神经彻底游离，将其暴露于视野中。需要注意的是，在进行清扫的时候必须要进行有效的保护，手术过程中必须要进行谨慎的辨认，以免出现误伤的情况。

本组研究数据当中，采用胸腔镜辅助下食管癌根治术的治疗组患者术中出血量、下床活动时间以及术后并发症几率均显著优于采用传统开胸食管癌根治术的对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。证明采用胸腔镜辅助下食管癌根治术治疗食管癌患者具有术中出血量低、术后并发症少的优点，并且能够有效保留胸壁的完整性，具有很好的微创效果，能够促进患者尽快康复，非常值得临床推广运用。

[1] 张绍岚,常唐喜,刘红旗.食管癌患者生命质量及其影响因素[J].中国老年学杂志,2010,21(2):308.

[2] 孙启峰,彭传亮,赵小刚,等.胸、腹腔镜联合食管癌手术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2010,12(1):121.