三种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

曹 飞，李 建（江苏省南通市通州区人民医院，江苏 南通 226300）

股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤之一，女性较男性多见，患者平均年龄70岁左右，老年人大多伴有骨质疏松。但对于不稳定型的粉碎性骨折，常因骨质压缩而使内固定失效，影响老年患者功能恢复。又因常伴有严重的内科疾患，或骨折后卧床引起并发症，早期死亡率较高，大约10%～20%的患者在骨折后1年内死亡[1]。尤其是随着社会的发展我国已经步入人口老龄化社会，使得粗隆间骨折的发生率也逐渐提高，发病率占全部骨折的3%～4%[2]。目前手术治疗已经被大多数学者所认可，但怎么样选择最佳的内固定系统在临床上仍有较大的争议。采用三种内固定方法对2010年12月～2012年12月的36例老年股骨粗隆间骨折的疗效进行临床疗效分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组36例，男15例，女21例，年龄65～84岁。左侧22例，右侧14例；骨折参照改良的Evans分型标准：Ⅰ型12例，Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例。按照不同的内固定治疗方法分为三组：DHS 8例，Gamma钉10例，PFNA 18例。

1.2 手术方法：采用持续性硬膜外麻醉或气管插管下全身麻醉，患者仰卧位于牵引床上，在C型臂X线机透视下进行闭合复位。DHS组采用切开复位内固定，经股骨大粗隆向下切开分离，剥离骨膜，透视下钻入导针、扩孔，拧入适当长度的螺钉和固定侧钢板。Gamma钉组和PFNA组以股骨大粗隆近侧入路，股骨大粗隆上方向上端作3～5 cm长直切口，分离到达大粗隆顶点处，钻入导针，扩孔后置入Gamma钉和PFNA主钉，透视定位后打入股骨头钉，远端锁定，透视固定无误，冲洗、关闭伤口。

2 结果

随访6～18月，比较三组术中、术后情况进行统计学检验。根据Harris评分；DHS组优5例，良2例，可1例，Gamma钉组优8例，良1例，可1例，PFNA组优17例，良1例。在骨折基本愈合后进行髋关节功能恢复程度评估，结果显示PFNA组优于其他两组。在手术时间、术中出血量、下地负重时间上Gamma钉组和PFNA组优于DHS组。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折积极手术治疗的意义在于，股骨粗隆间骨折手术治疗的目的：①降低死亡率。②减少髋内翻的发生率。粗隆间骨折多发于老年人，老年人常存在不同程度骨质疏松且常伴有心血管疾病等，保守治疗需要长期卧床，可发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等，死亡率高；且易造成髋内翻、肢体短缩畸形及髋关节僵硬等病变，影响生活质量。积极手术治疗可使患者尽早进行锻炼和离床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量。

DHS内固定结构属于偏心固定，主要适用于EvansⅠ、Ⅱ型骨折[3]。其优点：①螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定。②动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。其缺点：①抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋。②偏心固定，对于骨折后股骨后内侧壁不完整的患者容易造成螺钉切割股骨头，钉板断裂、弯曲，钢板处螺钉滑出，可造成出现髋内翻畸形[4]。③术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供。④对于反粗隆间骨折，则有可能出现过度加压造成骨折延迟愈合或不愈合，钢板断裂[5]。

Gamma钉属于髓内固定系统，其优点：①是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。②Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。③闭合手术，手术创伤小、出血少，对骨折局部血运影响较小，骨折愈合率高。其缺点：①Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。②术中开髓进针点选择不当，扩髓不充分将钉强行打入，可造成股骨干的爆裂骨折。

PFNA属于髓内固定系统，其优点[6]：①头钉为直径螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，提高其骨折端的稳定性，增加抗旋能力。②螺旋刀片有较高的抗切出稳定、抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力。③远端锁孔与主钉远端距离较长，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折。④钉体直径较小，可以不扩髓打入。⑤髓内钉顶端以处有6°外翻弧度，容易置入。⑥远端可选择动态或静态交锁方式固定，可在适当时候将静力固定方式改为去除锁钉的动力固定方式。其缺点：①辐射量大。②手术器械昂贵。③对外科医生的技术要求较高。

DHS、Gamma钉和PFNA是目前治疗老年股骨粗隆间骨折普遍方法。对于EvansⅠ、Ⅱ型稳定型粗隆间骨折，一般首选DHS内固定较为合适。对于EvansⅢ、Ⅳ型不稳定型粗隆间骨折粗隆间、粗隆下粉碎骨折，Gamma钉和PFNA效果较DHS内固定好，但PFNA抗旋能力强，且远端应力分散，不易造成内固定远端骨折。因此PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想，具体临床实践中应根据骨折类型、骨质条件及复位后稳定性、患者年龄、经济状况和全身情况等综合考虑，选择最合适的治疗方案。

[1] 陈 荣,赵 海,王隆辉.老年股骨粗隆间骨折手术治疗的疗效[J].中国老年学杂志,2012,32(1):15.

[2] 徐纪庆,张 霆.股骨粗隆间骨折治疗方法的临床分析[J].中国中医骨伤科杂志,2000,8(6):39.

[3] 姜保国,傅忠国,张殿英,等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(4):269.

[4] 李钰军,黄远翘.股骨粗隆间骨折DHS和PFNA术后并发症的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(4):333.

[5] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone joint Surh,2001,83(4):643.

[6] 蒋海平,刘 磊,张雷炎,等.PFNA在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(2):128.