实行医保医师制度的必要性

李晓露 寇 颖

随着医疗保险制度实现全覆盖，医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时，“研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”，实行医保医师制度，有效减少医务人员的违规行为，势在必行。

当前医师管理存在的困境

以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公，现有医保工作人员24 人，其中具有医疗专业技术的10人。全区属地化管理定点医疗机构121 家，住院床位6918张，执业医师2696名。

2013年，全区城镇职工医保共计结算住院医疗54657人次，统筹基金支付32881.01万元，次均支付6015.88元；结算门诊特殊疾病75549 人次，统筹基金支付25337.89万元，次均支付3353.84元。城乡居民医保共计结算住院医疗12643人次，统筹基金支付4408.83 万元，次均支付3487.17元；结算门诊特殊疾病2760人次，统筹基金支付971.81万元，次均支付2600.41元。

目前，青羊区通过实行总额控制、指标管理，加大日常巡查、专项检查力度，实施智能辅助审核等措施控制医疗费用不合理增长，减少医保违规行为发生。按服务项目付费的后付费制度虽然操作简便，但带来的弊端也不容忽视，参保人员容易得到自己想要的服务，医务人员的违规行为容易发生，医保经办机构的监控有难度。

如何管好医师手中的一支笔对医保基金的安全运行至关重要。当前，定点医疗机构数量增长过快，市场竞争激烈，作为医疗行为的实施者，医师在医疗过程中有着自己独特的经济利益，特别是在工资奖金与业务收入挂钩以及药品营销中回扣提成的环境下，医师很难做到因病施治、合理用药、合理检查。由于医疗服务具有很强的专业性，参保人员和医师之间信息不对称，医师处于主导优势。再者，由于参保人员和医师及医疗机构不是经济利益的对立面，参保人员的医疗费用主要由医保基金负担。在当事者消费、第三方付钱的局面下，参保人员在治疗过程中对医疗费用支出关心不多，只希望能享受最好的医疗服务，而医师及医疗机构则通过提供高昂的药品和诊疗技术增加业务收入，因此放大了参保人员的实际医疗需求，增加了医保基金的负担。

医保医师制度的特点

医保医师是在医保定点医疗机构中经医保经办机构认可的可以为参保人员提供医疗服务的具有执业医师资格的医师。医保医师制度是医保经办机构对定点医疗机构监督管理的需要，是医保费用控制、违规控制由面到点、由粗放到精细、由笼统到具体而建立的一项制度。

医保医师制度具有以下特点。一是自愿性。人社部门和卫生部门联合出台相关规章，要求医保定点医疗机构按照医保医师的条件，组织医师自愿参加医保医师认证。二是约束性。如果医师没有权限为参保人员服务，再高的医疗技术也将无服务对象。因此对医师的管理不再是外界的严格约束，而是医师自我约束、自我要求。三是预防性。医保医师制度可做到事前监督，可有效预防违规行为发生。

近年来，一些地区经过多年对定点医疗机构医保医师违规行为的监控和查处，总结了一些经验，探索了一些实用的做法。例如，北京市朝阳区医保中心实行的医保服务医师管理办法，规定了医师资格条件、申报程序、培训考试、服务协议、考核管理、日常监管等措施，将370家定点医疗机构和12495名医师纳入医保服务医师管理，医保医师一年个人总分12分，根据考核办法对违规行为进行扣分，不同分值予以相应处理，规范了医师的诊疗行为，有效提高了医师的自律性，控制了医疗费用的不合理增长，并减少了医疗机构的违规行为，确保了医保基金安全运行。

实行医保医师制度的重要意义

医保医师制度是延伸医保监管方式的管理手段，使原来对定点医疗机构的监管直接延伸到对医务人员医疗服务行为的管理，促使医师从维护医保基金安全的角度去提供服务，有效减少医保违规行为的发生，确保基金运行安全。因此，实行医保医师制度具有重大的现实意义。

一是实行医保医师制度，可监督医务人员用较低的费用为参保人员提供较优质的医疗服务。督促医务人员加强自主学习，掌握基本医疗保险的相关政策和法规，规范医疗服务和操作流程。主动为参保人员节约医疗费用，实现花钱少、服务好、病看好，减少参保人员个人负担。

二是实行医保医师制度，可控制医疗费用不合理增长，减少医保违规行为，确保医保基金安全运行。促使医务人员医疗服务行为更加规范，对参保人员因病施治，实现合理检查、合理用药、合理治疗。

三是实行医保医师制度，可促进医务人员与定点医疗机构的信用等级管理。将医务人员的违规行为计入医保医师档案管理的同时，也计入其所在的定点医疗机构考核档案，直接影响定点医疗机构的信用，影响医保经办机构对定点医疗机构的信用等级评定和考核。