腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治

朱琳 温怀玺

(浙江大学附属第四医院 浙江义乌 322013)

腹腔镜胆囊切除术（LC）在全国已被广泛应用，技术日益成熟，但并发症也时有出现。胆管损伤（bile duct injury,BDI）为其中最严重者，它给患者带来巨大的身心伤害，大幅度降低生活质量，部分甚至导致死亡。80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC，国内报道损伤率达0.16-0.85%[1]。为降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，本文收集国内外相关文献，总结了腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防及手术治疗策略，为临床医生提供诊疗参考。

1 胆管损伤的危险因素及预防

（1）胆囊条件:胆囊结石多合并胆囊炎，当胆囊炎反复发作时会引起胆囊水肿、充血、质脆等现象，并与周围组织致密粘连。部分患者存在胆囊颈部结石嵌顿、Mirrizi综合征、Calot三角的炎症性粘连等胆囊局部的病变会，这都会增加胆管损伤的发生和增加胆囊切除术的困难。如术中发现胃肠道与胆囊或胆囊三角致密纤维化粘连，胆囊胃肠道内瘘，胆囊胆管内瘘，胆囊三角组织致密纤维化粘连或胆囊三角大量脂肪堆积并粘连等情况，应及时中转开腹[2]。

（2）解剖变异:常见的时胆囊管变异，主要有两种情况，一是胆囊管肝总管汇合位置变异，如胆囊管开口于右肝管汇合或左肝管；二是胆囊管本身结构异常，如双胆囊管畸形，胆囊管冗长，胆囊管粗短等。胆囊管异常情况下，术中要明确“一壶腹”和“三管”的结构后再进行胆囊管的手术，使胆囊管在无张力的情况下进行切断、结扎。对所分离的管道存在疑问时，切不可上钛夹和切断。

（3）术者因素:术者技术粗疏也是造成胆管损伤的重要因素，如术中过度牵引胆囊致胆总管成角，误将胆总管当作胆囊管夹闭部位过于靠近胆总管造成胆管狭窄；胆管出血，在未明确出血部位情况下盲目使用电凝、钛夹，导致胆管烧灼伤或胆管狭窄；Calot三角解剖关系不清，分离时损伤胆管，或在未清楚辨认三管结构情况下离断胆管；从胆囊床剥离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管；胆总管周围分离过多，胆管缺血。因此术中应避免过度牵拉，禁止盲目止血，分离胆总管时做到显而不露。

2 术中重要的解剖标志

（1）rouviere's沟:是指右肝段间裂，其延长线的上方为安全三角区。术中因先打开“安全三角”区的浆膜，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。

（2）胆囊窝的下端:Calot三角被完全敞开，分离到胆囊窝的下端。此即“安全标识”，标志着所有的肝门部胆管已经避开。此时可以放心的上钛夹并离断胆囊管。

3 胆管损伤的分型

目前，胆道外科学家已经提出10余种胆管损伤的分型系统[3]。其中Bismuth分型依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。但Bismuth分型适用于开腹胆囊切除术的胆管损伤，不适用于腹腔镜损伤类型如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等。Strasberg针对Bismuth分型的缺陷结合LC胆管损伤的特点做了进一步的完善,因此,也被称为Strasberg-Bismuth分型。其具体内容为:Ⅰ型:进入胆囊床或胆囊管的小胆管被切断，伴有胆漏；Ⅱ型:副肝管损伤，不伴有胆漏；Ⅲ型:副肝管损伤，伴有胆漏；Ⅳ型:胆管部分撕裂，伴有胆漏；Ⅴ型:左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；Ⅵ型:左右肝管汇合部下方胆管残端长度＜2cm；Ⅶ型:左右肝管汇合部完整，左右肝管相通；Ⅷ型:左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离；Ⅸ型:Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。

4 腹腔镜胆管损伤的特点

LC术中胆管损伤位置往往较高，少数甚至深入肝门，同时伴有广泛的胆管组织缺失，伤情复杂，修复难度极大。术中被误认为胆囊管的胆总管多数较细，损伤重建困难，术后胆道狭窄发生率高。部分胆管损伤因电灼伤引起，可表现为迟发性，灼伤致疤痕形成并脱落表现为术后胆漏，而灼伤致胆管疤痕狭窄则表现为胆道梗阻。但LC亦具有其优势，相比开放手术，LC所造成的局部粘连和炎症反应较轻，利于术后早期行胆管重建。

5 损伤修复

手术医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。术后24～48h内，如患者出现腹痛腹胀，畏寒发热，黄疸等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能，此时MRCP为首选检查。此处需强调的是，针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前，应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。

手术时机的正确选择是影响胆管损伤治疗效果的关键因素之一，胆管损伤的外科治疗依据干预的时机可分为即时修复、早期修复和延期修复。对于术中发现的胆管损伤，必须由有经验的胆道外科医生及时行确定性修复手术，以获得最佳的预后[4]。有研究显示若修复手术由造成损伤的医生进行则成功率仅为20-30%。早期修复和延期修复的选择主要取决于损伤局部有无炎症，对于存在明显的胆汁漏或胆汁性腹膜炎的患者，延迟修复是最佳选择。但对于损伤后损伤局部无明显炎症，无腹膜炎表现的患者，越来越多的研究显示早期修复能获得与延迟修复相当的手术成功率[5]。且早期修复能缩短住院时间、减少住院费用，在一定程度上减轻患者的负担。

根据胆管损伤的分型，损伤的范围，胆管损伤的的修复手段包括，单纯修补术、内镜置入胆道支架、胆管对端吻合术、胆管空肠吻合术、部分须合并肝切除术[6]。在修复手术中因注意胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜，做到无张力吻合，适当的吻合口支撑与引流是必要的，且时间要足够长。对于损伤后的晚期并发症如肝实质严重损害、高位肝内胆道梗阻、继发性硬化性胆管炎或继发性胆汁性肝硬化，肝移植是患者的惟一有效手段[7]。

[1]Wang binghuang,et al. Biliary tract injury caused by laparoscopic cholangiocystectomy.Chin J Hepatobiliary Surg. 2005;11(3):155-156.

[2]张永杰.医源性胆管损伤的再手术治疗[J].中国实用外科杂志.2006;26(3):173-176.

[3] Bismuth H, Majno P E.Biliary strictures:classification based on the principles of surgical treatment.World J Surg. 2001;25(10):1241-1244.

[4]Thomson BN,Parks RW, Madhvan KK, et al. Early specialist repair of biliary injury. Br J Surg.2006;93(2):216-220.

[5] Murr MM,Gigot J F,Nagorney DM, et al. Long term results of biliary reconstruction after laparoscopic bileduct injuries. Arch Surg,1999;134(6):604-609.

[6]Siriwardana HP,Siriwardena AK. Systematic appraisal of the role of metal licendo biliarystents in the treatment of benign bileduct stricture.Ann Surg. 2005;242(1):10-19.

[7]Fern á ndez JA,Robles R,Marín C,S á nchez-Bueno F,Ramí rez P,Parrilla P, et al. Laparoscopic iatrogeny of the hepatichilum as an indication for liver transplantation. Liver Transpl.2004;10(1):147-152.