先天性内斜视的手术时机选择

梅 芳，陈 娟，陈志钧

(南京医科大学附属南京儿童医院，南京210008)

手术是先天性内斜视的主要治疗方法。然而对手术时机的选择尚无统一标准。2012年3月～2013年12月，我们对73例先天性内斜视患儿进行手术矫正，≤2岁施术42例(早期手术组)、＞2岁施术31例(晚期手术组)，对其手术效果进行了对比观察，以便为先天性内斜视的手术时机选择提供依据。

临床资料:73例先天性内斜视患儿，男30例，女43例;年龄1～11岁;斜视度≥40△者44例、＜40△者29例;合并弱视19例、眼球震颤6例、下斜肌亢进15例、分离性垂直偏斜(DVD)3例;≤2岁施术42例(早期手术组)、＞2岁施术31例(晚期手术组)。

手术方法:术前麻痹睫状肌后检影验光，了解患儿屈光状态;三棱镜遮盖法检查33 cm、5 m的斜视度;戴镜患儿测定戴镜及裸眼斜视度，检查眼球9个运动方位，判断眼外肌功能状态。患儿双眼能交替注视，无屈光不正即可手术。若屈光度≥+3.00 DS，需戴镜6个月，眼位稳定后再手术;有弱视者先行弱视治疗，双眼视力正常或平衡即可手术。术前1%阿托品眼膏涂眼，2次/d，连用5 d。患儿在全麻下接受手术。合并垂直斜视者，先行垂直肌手术，再矫正水平斜视。采用Parks手术切口。如斜视度＜+40△，将单眼内直肌后退4～6 mm;如斜视度为+40△～+60△，将双眼内直肌后退4～5.5 mm;如斜视度＞+60△，采用双眼内直肌后退加单眼外直肌缩短术。

疗效评定方法:术后1周、6个月时用三棱镜遮盖法测定患儿斜视度，斜视度≤±10△为正位、＞+10△为欠矫、＞-10△为过矫。

统计学方法:采用Stata SE12.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

结果:术后1周，早期手术组眼球正位30例、欠矫8例、过矫4例，晚期手术组分别为24例、5例、2例，两组相比，P＞0.05。术后6个月，早期手术组眼球正位33例、欠矫6例、过矫3例，晚期手术组分别为26 例、3例、2例，两组相比，P ＞0.05。

讨论:先天性内斜视属非调节性内斜视，多为双眼交替性内斜视，部分为单眼恒定性内斜。49%的先天性内斜视患儿斜视角度≥40△，配戴眼镜常不能矫正，需手术治疗［1］。理论上，视觉发育早期纠正眼位有利于双眼视功能恢复。Ing［2］报道，2岁前进行手术的患儿80%能建立融合功能，2岁以后手术的患儿只有20%能建立融合功能。Helveston［3］认为患儿1岁以内即可手术，2岁内手术为好，延迟手术会造成眼外肌、结膜和筋膜的续发改变，同时还可导致儿童心理的病态变化。先天性内斜视患儿成年后发生心理疾病的风险是正常人的2.6倍［4］。也有学者［5］主张2岁以后手术，认为如患儿年龄太小，术前检查结果欠准确，手术量不易确定，手术过矫和欠矫的发生率较高。本观察结果显示，早期手术组与晚期手术组手术效果相当。因此，笔者认为，对于先天性内斜视患儿，术前检查2～3次(2次检查间隔3～4周)，如果为斜视度≥40△的恒定性内斜视，宜尽早安排手术;若斜视度＜40△，且不恒定，或为间歇性内斜视，可在预防和控制弱视等并发症的前提下，严密观察病情变化，然后再决定是否手术矫正;随访过程中斜视度虽未达到40△，但持续＞15△，且相对稳定，应尽早手术，最好不要迟于2岁。

［1］Pediatric Eye Disease Investigator Group.The clinical spectrum of early-onset esotropia:experience of the Congenital Esotropia Observational Study［J］.Am J Ophthalmol，2002，133(1):102-108.

［2］Ing MR.Early surgical alignment forcongenitalesotropia［J］.Ophthalmology，1983，90(2):131-132.

［3］Helveston EM.19th annual Frank Costenbader Lecture—the origins of congenital esotropia［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，1993，30(4):215-232.

［4］Olson JH，Louwagie CR，Diehl NN，et al.Congenital esotropia and the risk of mental illness by early adulthood［J］.Ophthalmology，2012，119(1):145-149.

［5］Von Noorden GK，Isaza A，Parks ME.Surgical treatment of congenital esotropia［J］.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol，1972，76(6):1465-1478.