丙泊酚复合右美托咪定或瑞芬太尼在高龄患者ERCP中的应用

周 锦，刘 洋，孙莹杰，陈克研，张铁铮，吴晓宁，金 强*

0 引言

内镜逆行性胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)具有创伤小、疗效确切、住院时间短等优点[1-3]，目前广泛应用于支架置入、切开取石、鼻管引流等治疗，使需要开刀手术的患者减少开刀的几率甚至不开刀，但是由于ERCP诊疗的特殊性，使其手术时间比一般的内窥镜手术时间长，因此，ERCP术中需要的镇痛、镇静的程度更大，对手术中的麻醉要求也更高。行ERCP患者80%有黄疸症状，多有近期饮食欠佳，体质较差，饱受痛苦，且多伴紧张、焦虑等情绪，常规的强化局麻无法完全避免检查过程中所伴有的咽部不适、恶心呕吐、呛咳等不良反应，给多数患者留下恐惧记忆[4]。在行第2次ERCP操作时，患者由于以往痛苦的经历形成巨大精神负担，不能配合完成检查操作。

老年患者多伴有慢性系统性疾病，体质弱、心血管储备功能低下，在麻醉较浅时，操作刺激诱发应激反应，患者血压升高、心率加快、心肌氧耗增加，可诱发心肌缺血及心律失常等严重心血管并发症。文献报道，目前多数医院采用全身麻醉气管插管方式对高龄行ERCP术患者进行麻醉，全麻在增大患者损伤的同时延缓了手术周转率，故探索适用于老年ERCP的麻醉方法已成为临床研究热点之一。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一种新型高选择α2肾上腺素能受体激动剂，与α2-肾上腺素受体的亲和力比可乐定高8倍，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用[5]。本研究选取择期行ERCP诊疗术的高龄患者，观察并对比Dex复合丙泊酚与瑞芬太尼复合丙泊酚对高龄患者ERCP术中各项指标的影响，探讨Dex与瑞芬太尼复合丙泊酚用于高龄患者ERCP诊疗过程中，是否可达到充分的镇静镇痛效果，以及Dex与瑞芬太尼复合丙泊酚在麻醉过程中对高龄患者的有效性、安全性及舒适性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年6-12月择期行ERCP诊疗术的高龄患者80例，年龄70～85岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，其中男43例，女37例。经过医院伦理委员会批准，入选者签署麻醉知情同意书及临床试验知情同意书。排除标准：有严重心肺疾病；有药物过敏史；剔除标准：手术时间超过60 min。

1.2 方法 80例患者随机分为右美托咪定复合丙泊酚组(D组)和瑞芬太尼复合丙泊酚组(R组)，每组40例。患者术前禁食8 h，禁饮2 h。入室后监测生命体征，BIS及吸氧，建立静脉通路后开始麻醉。负荷量阶段：D组患者10 min内静脉输注Dex 0.50 μg/kg；R组患者10 min内静脉输注同等容积生理盐水。麻醉诱导阶段：两组均以芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg推注行诱导，待患者睫毛反射完全消失，且BIS值在50时，连接微量泵；麻醉维持阶段：D组患者于麻醉诱导后按丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和右美托咪定0.05～0.1 μg/(kg·min)的速率输注至术毕；R组泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.025～0.05 μg/(kg·min)；在整个麻醉过程中监测脑电双频谱指数(BIS)值，通过微量泵来调整麻醉药物的泵注速度，使BIS值维持在50～70之间，呼吸末二氧化碳(ETCO2)在35～45 mmHg,SpO2在90%以上。术中体动时推注丙泊酚0.5 mg/(kg·次)，SpO2<90%、ETCO2>45 mmHg、RR<8次/min转为面罩通气，血压下降超过30%时，静脉推注麻黄碱5 mg，HR<45次/min时，静脉推注阿托品0.3 mg，操作结束退镜时停药。离室标准：患者清醒、定向力恢复、生命体征平稳、无恶心呕吐、无不舒适及轻微疼痛。

1.3 监测指标 观察并记录患者入室时(T1)、负荷量后(T2)、诱导后(T3)、进镜后(T4)、套石(T5)、退镜(T6)、患者清醒(T7)、患者离室时(T8)各时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)、BIS值，患者停药至苏醒时间、患者停药至生命体征平稳离室时间以及各组患者术中和术后出现的不良反应情况。

2 结果

2.1 患者情况 两组患者的身高、体重、性别、年龄、麻醉时间、手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，R组术后苏醒时间和离室时间明显短于D组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。所有患者顺利完成ERCP诊疗，同意采用同样的麻醉方法行ERCP诊疗术。

表1 两组患者一般情况(n=40)

2.2 两组患者血压变化 见表2。由表2可见，两组患者平均动脉压在麻醉诱导前差异无统计学意义(P>0.05)；与T1比较，两组患者T3～T6各时点的平均动脉压均有所下降(P<0.05)；D组的平均动脉压在T3～T6时点均明显低于R组(P<0.05)。

表2 两组患者平均动脉压比较(n=40，mmHg)

2.3 两组患者心率的变化 诱导后各时点两组患者心率与诱导前相比差异无统计学意义(P>0.05)；D组心率在T3～T6时点低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心率比较(n=40，次/min)

2.4 两组患者脉搏血氧饱和度的变化 与诱导前(T1)比较，两组患者诱导后各时点脉搏血氧饱和度的差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，R组脉搏血氧饱和度在T3～T6时点明显低于D组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者呼吸频率变化 与诱导前比较，两组患者呼吸频率在诱导后各时点均有所下降，其中T3～T6时点差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。组间比较，两组在T1和T2时点的呼吸频率差异无统计学意义(P>0.05)；D组呼吸频率在T4～T6时点明显高于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者脉搏血氧饱和度比较(n=40，%)

2.6 两组患者ETCO2变化 与诱导前比较，两组患者ETCO2在诱导后各时点均有所增加，其中T3～T6时点差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。组间比较，两组在T1和T2时点的ETCO2差异无统计学意义(P>0.05)；D组ETCO2在T4～T6时点明显低于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者呼吸频率比较(n=40，次/min)

表6 两组患者ETCO2比较(n=40，mmHg)

2.7 两组患者不同时点BIS值变化 与T1比较，两组患者BIS值在T3～T6时点均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，两组各时点的BIS值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 两组患者BIS值比较(n=40)

2.8 两组患者不良反应比较 两组不良反应情况见表8。

表8 两组患者不良反应比较

3 讨论

ERCP检查取石需较长的时间和更复杂的操作程序，使患者感到不适，术中既要保证患者呼吸循环的稳定，又要维持满意的麻醉效果，其要求是镇静遗忘、镇痛、无体动、安全[6-7]。ERCP术通常有三种麻醉方式，局麻(表麻)强化、全麻和介于其间的MAC麻醉。MAC麻醉具有深度镇静、适度镇痛、相对不动、安全性高等特点[8-9]，成为ERCP的理想选择，尤其是在高龄患者ERCP术中更值得推广应用。

目前临床中，大多通过复合用药来减少对呼吸和循环的抑制[10]，使手术过程更平稳，患者术后苏醒更快。丙泊酚的镇静催眠、亚催眠状态下有抗呕吐、起效快、作用时间短、苏醒快的特点[11]，适用于高龄患者ERCP术的诊疗，但大剂量的使用可引起血压、心率、血氧下降以及呼吸减慢或暂停[12]。在ERCP诊疗中单纯使用丙泊酚，患者经常会发生体动，消化道黏膜出血或穿孔的发生率增加[13]。因此，以丙泊酚为基础配伍良好的镇静剂是减少不良反应发生率的有效途径。

瑞芬太尼与丙泊酚联合用药后可以达到满意的镇静、镇痛效果，但联合用药后最大的不利之处是呼吸抑制的协同作用，并且出现镇痛与维持呼吸的矛盾，达到一定程度时必须建立人工气道进行辅助呼吸或控制呼吸，大大增加了麻醉管理的难度[14-17]，因此两者的剂量搭配至关重要。目前临床研究表明，瑞芬太尼和丙泊酚复合静脉给药时，瑞芬太尼以0.026～0.053 μg/(kg·min)的速度输注时，约94%的患者能维持正常的自主呼吸[18]。本研究在高龄患者ERCP术中应用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉后，术中出现了呼吸抑制的协同，并出现镇痛与呼吸的矛盾，必要时需建立人工气道，甚至辅助或控制呼吸。提示高龄患者对药物的耐受性下降，敏感性增加，应酌情减量应用瑞芬太尼。

Dex具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制、减少麻醉剂及其他镇静药物用量等作用，可以作用于多种组织，包括呼吸系统、心血管系统和神经系统[19-20]。Dex复合丙泊酚恒速输注应用于ERCP诊疗麻醉，可避免大剂量丙泊酚对循环、呼吸的抑制，提高了麻醉的安全性[21]。Dex给药剂量与给药速度可导致患者血流动力学的的变化，大剂量、快速静脉注射Dex，首先兴奋α1受体，引起血压上升，之后才逐渐出现降压和降心率的作用，故禁忌静脉快速给药。不同剂量(0.25、0.50和1.00 μg/kg)Dex对抑制气管插管所诱发的心血管反应效应不同，其效应与剂量正相关。研究表明，缓慢静脉输注Dex超过10 min，可以通过中枢性抗交感及增加迷走活性作用减弱上述高血压反应。因此，本试验设计时，将Dex静脉输注负荷剂量设计为0.5 μg/kg，输注时间定为10 min。

Dex独特的药理学特性，使其具有几乎无呼吸功能抑制的特性[22]。研究表明，采用推荐剂量输注Dex时，患者的PaO2、SpO2、PETCO2等均无明显变化[23]。本研究结果亦表明，Dex复合丙泊酚组较对照组呼吸抑制的发生率减少。此外，Dex可导致窦性心动过缓、低血压等不良反应，本研究中，D组2例患者发生了窦性心动过缓，但未见低血压的发生。Dex所致窦性心动过缓的发生可能与其抑制交感神经有关，因此，本研究中将合并心脏传导阻滞的患者排除，而Dex所致的心率减慢是否会导致心血管事件的增加，或者是通过减少心肌耗氧而起到心肌保护作用，有待进一步研究探讨证实。

综上所述，两种麻醉方法均能够满足高龄患者ERCP的麻醉要求，与瑞芬太尼复合丙泊酚相比，右美托咪定复合丙泊酚更能减少呼吸抑制的发生，可能更适合术前伴随呼吸功能减退或抑制的高龄患者行ERCP；而瑞芬太尼复合丙泊酚镇痛效果可靠，更容易苏醒，患者耐受良好，如果监测严密、应用得当可减少或避免呼吸并发症的发生，可能更适合于术前呼吸储备好的高龄患者。

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