鼻饲前吸净呼吸道分泌物对预防误吸的效果分析

赖丽英，吕立珍，张琳娜，祝丽平

随着研究和认识不断深入，营养支持的首选途径由20世纪70年代的静脉营养转变为肠内营养。鼻饲是肠内营养重要的手段和途径，而鼻饲的患者尤其是意识障碍者如何预防误吸和吸入性肺炎的发生成为亟待解决的问题。《临床营养应用指南——肠内营养部分》指出:“意识障碍者尤其是格拉斯哥昏迷量表 (GCS)评分＜9分以及老年患者鼻饲前翻身、吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率”［1］。本研究旨在探讨鼻饲前吸净呼吸道分泌物对预防误吸的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2012年6月我院收治的需长期鼻饲给予营养支持的患者40例作为观察组，其中男23例，女17例;年龄69～97岁，平均82.7岁;脑梗死后遗症18例，老年痴呆8例，帕金森病5例，进行性核上性麻痹1例，气管切开3例，晚期癌症2例，脑创伤导致植物生存状态2例，中毒导致植物生存状态1例;GCS评分＜9分。另选取2011年6月之前我院收治的需长期鼻饲给予营养支持的患者40例作为对照组，其中男25例，女15例;年龄63～95岁。两组患者性别、年龄间具有均衡性。

1.2 方法 对照组采取传统鼻饲流程:(1)体位摆放:鼻饲前床头抬高30°～60°，患者头偏向一侧，鼻饲后0.5～1.0 h尽量保持体位相对稳定［2］;(2)鼻饲前检查胃残留量:回抽胃内容物，若胃内容物无异常则要打回胃内，若残留量＞上次灌注量的50%则暂停鼻饲［3］;(3)控制推注速度、量:推注速度为10～30 ml/min，200～300 ml/次，10～15 min推完。观察组在对照组基础上实施优化鼻饲流程:(1)检查鼻饲前引起腹内压增高的操作是否完毕或有利于痰液稀释或排出的护理操作是否完善，如翻身、拍背、吸痰、雾化吸入、机械辅助排痰等。确保患者鼻饲前均能进行翻身、拍背，并检查口腔内是否有分泌物，听诊气管内是否有痰，尽量吸净患者口腔、咽部分泌物及呼吸道内痰液;(2)口腔护理，2次/d。

1.3 判断标准

1.3.1 误吸判断标准 鼻饲前无呕吐、呛咳、咳嗽症状，鼻饲过程中发生呛咳、喘憋、呼吸加快、口唇发绀、口腔或鼻饲管中有鼻饲液残留物，鼻饲后2 h吸痰发现痰液中有鼻饲残留物，排除痰堵等呼吸系统的病情变化［4］。

1.3.2 吸入性肺炎的诊断 病情变化前有明确误吸史或可疑误吸史，出现咳嗽、咳痰、频繁呛咳等症状，迅速发病，24 h后胸片上有新肺浸润病灶并伴有下列任何两种表现即可确诊:发热≥38.5℃，咳脓痰或痰量明显增多，肺部新出现湿啰音或肺实变体征，白细胞计数或中性粒细胞分数升高［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组误吸发生率为25.0%(10/40)，吸入性肺炎发生率为20.0%(8/40);观察组误吸发生率为5.0%(2/40)，吸入性肺炎发生率为5.0%(2/40)。观察组误吸发生率和吸入性肺炎发生率均低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

老年人由于咀嚼、吞咽功能退化，疾病和药物影响，长期卧床等各种原因，已成为发生误吸的高危人群，特别是食管平滑肌松弛，胃肠道功能减退，使食物排空时间延长，当体位改变或腹内压增大时可发生食物反流。再加之意识障碍的患者会厌功能不全及咳嗽反射减退是发生误吸的根本原因［6］。传统认为误吸与腹内压增高造成反流有关，然而更多时候却忽视了隐性误吸存在，本研究重点在于探讨口腔分泌物及痰液造成隐性误吸对吸入性肺炎的影响。特别是创伤后昏迷患者咳嗽反射的减退，口腔内的分泌物或痰液误吸入气管时常无咳嗽等症状，不易发现误吸［7］，故重在预防。而且胃管的留置更进一步减弱了咽反射［8］，所以鼻饲前清理呼吸道及口腔内的分泌物就显得尤为重要。

处于昏睡、昏迷状态的患者，特别是老年患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、无力吞咽反流至口腔的胃肠液从而使液体吸入气管。这种情况下，误吸的可能性和严重程度均会大大增加［9］。本研究选取GCS评分＜9分的老年患者作为研究对象，结果表明清理呼吸道及口腔分泌物对意识障碍患者鼻饲时预防吸入性肺炎具有重要意义。

误吸入气道的物质有3种:口咽细菌、微粒物质或酸性胃内容物［10］。将口腔、咽部分泌物中的细菌误吸入气道是老年患者发生吸入性肺炎的重要危险因素。因此，护理人员及时清除口腔内的分泌物，做好口腔护理对于预防吸入性肺炎十分重要。

因此，对于老年长期鼻饲患者，特别是意识障碍者，需警惕隐性误吸的发生，做好口腔护理工作，在鼻饲前务必吸净口腔及气管内的分泌物和痰液，严格遵守《临床护理营养指南》，降低吸入性肺炎的发生。

1 彭南海，高勇.临床营养护理指南［M］.南京:东南大学出版社，2012:16.

2 董春辉，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺关系的探讨［J］.中华护理杂志，2001，36(1):212 －221.

3 孙云.循证护理在预防老年鼻饲患者误吸中的应用 ［J］.中国实用医药，2012，7(24):237－238.

4 邵翠霞，刘艳云，赵迎节.鼻饲患者误吸的原因分析及护理对策［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(13):1860，1869.

5 刘昌起.呼吸疾病治疗学 ［M］.天津:天津科学技术出版社，2000:419－426.

6 黄选兆.老年人吞咽功能障碍 ［J］.临床耳鼻喉科杂志，2001，15(8):381－383.

7 程艳爽，王建荣.鼻饲病人易发误吸的原因及预防研究进展［J］.中华护理杂志，2004，39(8):618－620.

8 恒秀梅，宋涛，卞玉琴，等.昏迷病人的鼻饲体位与吸入性肺炎［J］.前卫医药杂志，1999，16(1):53.

9 李文雄，陈惠德.SICU老年外科患者获得性肺部感染及其相关性独立危险因素的研究［J］.中华医院感染学杂志，1999，9(2):71.

10 DeLegge MH.Aspiration pneumonia:incidence，mortality，and atrisk populations［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2002，26(6 Suppl):S19－S24.