白内障手术现代切口构筑

叶宏权，钟守国

(1.泸州医学院，四川 泸州 646000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

白内障摘除联合人工晶状体植入术是治疗白内障最有效的方法。现代白内障手术发展至今，历经较大切口的白内障囊内摘除术、传统的白内障囊外摘除术、到小切口白内障超声乳化吸出术，小切口非超声乳化摘除术，小切口手法碎核乳化摘除术，直至微小切口、超小切口白内障超声乳化吸出术。白内障手术切口构筑也随手术方法的改进出现相应的变化。现通过文献回顾，综述白内障手术现代切口构筑的研究进展。

1 白内障手术现代切口构筑的分类

目前临床的主流术式是小切口白内障手术，主要包括小切口超声乳化术和小切口手法碎核摘除术两大类。手术切口构筑也分为角膜隧道切口、巩膜隧道切口和角巩膜隧道切口。角膜隧道切口根据切口构筑方式分为单平面切口、双平面切口和三平面切口。巩膜隧道切口根据切口构筑方式分为反眉弓形切口、线性切口和弧形角巩膜缘切口。角膜隧道切口根据切口大小主要分为3.0、2.8、2.2、1.8和1.4 mm［1～6］，甚至更小切口。巩膜隧道切口根据切口大小主要分为 5.5 mm［7，8］和 3.2 mm［8］切口。角巩膜缘隧道切口集中了角膜隧道切口和巩膜隧道切口的优点，大小主要分为 5.5 mm［7］和 3.0 mm［9］切口。

2 白内障手术现代切口构筑的方式

切口构筑的主要因素是:大小、位置和形态。切口构筑的基本原则是“方形原则”，即巩膜隧道切口形态为正方形，透明角膜切口的形态为长方形［10］。

2.1 白内障手术现代切口构筑与人工晶状体 白内障手术现代切口构筑的变化与人工晶状体的材料和设计的进步是密切相关的。新型人工晶状体的陆续问世使白内障手术切口更小更安全。白内障手术现代切口构筑很大程度上是根据所植入的人工晶状体的类型来设计的。角膜隧道切口如果植入球面人工晶状体，手术切口常需要设计到2.8 mm;如果植入非球面人工晶状体，由于非球面人工晶状体较球面人工晶状体薄，可将手术切口缩小到2.6 mm，甚至可以缩小到2.2 mm。例如:目前AMO的一片式非球面人工晶状体以及Alcon的一片式非球面人工晶状体可以通过2.2 mm的手术切口植入眼内;如果植入微切口非球面人工晶状体，可将手术切口设计为1.8 mm。但1.8 mm以下的切口由于国内临床无与之相匹配的人工晶状体，需扩大切口植入人工晶状体，失去了微切口的优势。巩膜隧道切口如果植入硬性人工晶状体则手术切口需要设计到至少6 mm;如果植入折叠式人工晶状体则手术切口可以缩小为3 mm左右。

2.2 白内障手术现代切口构筑与角膜散光

2.2.1 切口轴向与角膜散光 有研究报道［12］，白内障患者术前存在散光≥1.5 D占15%～29%。白内障手术切口的轴向选择可以被看作是永久减少术前屈光不正的一项屈光措施。研究显示［10］，手术切口轴向与手术源性散光的关系如下:颞侧切口引起手术源性散光为0.09～0.44 D;斜行切口(颞上方)引起手术源性散光为0.6～1.2 D;上方切口引起手术源性散光为1.52～1.6 D;最陡角膜轴向切口引起手术源性散光为0.6～0.9 D。由此可见，手术医师在选择切口大小时需要同时考虑切口的轴向对手术后角膜散光带来的影响，从而达到完美的手术效果。

2.2.2 切口位置与角膜散光 白内障手术切口所处的位置距角膜屈光中心的距离及形状决定着散光的大小:透明角膜切口散光＞角巩膜缘隧道切口散光＞巩膜隧道切口散光;而弧形切口的散光＞水平切口散光＞反眉弓切口散光［13］。有研究认为［14］，切口位置越靠近角膜，术后散光度越大，越远离角膜，对角膜曲率的影响越小。巩膜切口比相同大小的角膜切口对角膜形态学影响较小。亦有研究报道［15］，上方角膜切口易产生逆规散光，颞侧角膜切口产生顺规散光。潘雪梅等［16］通过对比上方角膜切口和颞侧角膜切口的术后散光和手术源性散光认为:切口在其所属径线上有松解散光的作用，上方切口引起的散光是逆规性的，颞侧切口引起的散光是循规性的。

3 白内障手术现代切口构筑的特点

现代白内障手术已进入了小切口、微小切口、超小切口时代，以减少对组织损伤、降低手术源性散光和术后视力恢复快、视觉质量高等为特点。不同的手术方法及植入的人工晶状体有不同的手术切口要求，各有优缺点。

3.1 小切口白内障囊外摘除术的切口构筑特点小切口白内障囊外摘除术的切口在临床上较常采用水平巩膜隧道切口或反眉弓切口。弧形角膜缘切口因手术切口大，位置更靠近角膜屈光中心，需缝合切口等因素导致术后角膜散光高，目前临床已较为少用。水平巩膜隧道切口隧道长度较长，容易因牵拉产生角膜条纹引起手术视野模糊，影响手术操作;而且会使人工晶状体的植入更加困难，尤其对小睑裂者增加手术难度。反眉弓形巩膜隧道切口两端上移产生斜拉桥式的牵引力，能有效防止切口下垂，使切口更加稳定，密闭性好，外切口顶点靠近角膜缘，便于眼内操作，不需缝合或仅缝1针，相对于水平巩膜隧道切口能有效减少手术引起的角膜散光。李金颖等［17］通过比较弧形、水平、反眉弓形手术切口认为弧形切口所引起的术后角膜散光最大，反眉弓形最小。术后早期的逆规散光，随着切口的愈合，逆规散光会随着减少［19］。

3.2 超声乳化白内障吸除术的切口构筑特点 由于小切口超声乳化白内障吸除术的手术切口大小和构型多种多样，因此该术式的手术切口构筑在临床应用中呈现多样化特点。从手术切口距角膜屈光中心的距离以角巩膜缘为界，分为两大类:巩膜隧道切口和角膜隧道切口。巩膜隧道切口距角膜屈光中心较远，对角膜的形态影响较小，同时巩膜切口因多平面增加了切口层面间的接触面积，有效防止切口的哆开，有利于手术切口的对位和愈合，大大增加其稳定性。巩膜切口具有瓣膜样结构，在眼内压的作用下，能达到自身封闭的效果，并且有结膜瓣遮盖，能大大降低眼内感染的概率。但巩膜切口在手术中和手术后容易出血，由于隧道长而增加了手术操作难度和手术时间。透明角膜切口指通常在距角膜缘约0.5 mm内的透明角膜做切口，此处做切口不引起出血，操作省时且方便，切口的钟点位灵活度高，可根据术前角膜散光状态于0～180°范围的任意轴向做切口，在临床上应用最广泛。同时，由于保护了球结膜，能为患者以后内眼手术的开展提供了良好的条件，尤其适合白内障合并青光眼患者［20～22］。但透明角膜切口由于在手术中手术器械的反复进出容易损伤角膜后弹力层和内皮;术后因角膜切口密闭不良易出现哆开，进而增加了感染性眼内炎这一严重并发症的概率［23，24］。Wang 等［25］研究认为 2.7 mm 的角膜切口术后第1 d角膜后弹力层脱离发生率为37.1%，术后1～3月降为4.5%，术后3月未观察到后弹力层脱离，术后第1 d切口内口哆开发生率为85.7%，术后1～3月为31.8%，术后3月切口内口未见哆开。ESCRS多中心研究表明，透明角膜切口较巩膜隧道切口发生眼内炎的风险高5.88倍［26］。

3.3 小切口白内障手法碎核乳化摘除术的切口构筑特点 带球结膜瓣的角巩膜缘隧道式切口兼并两种优点，适用于微小切口手法碎核-乳化摘除术，为四面切口，多在上方偏右，角巩膜缘后1.0～1.5 mm切穿球结膜，角巩膜缘后界后0.5 mm作1/2的板层角巩膜缘隧道向前潜入到透明角膜内0.5～1.0 mm处进入前房。切口长为2.6～3.2 mm。优点为:①切口密闭好，角巩膜和前房形态稳定，术中安全，术毕不易漏水，术后稳定性好。②愈合及抗感染能力更强，术毕可不包眼［9］。

4 白内障手术现代切口构筑与手术源性散光的控制和利用

白内障手术后引起角膜变形，平行光线不能再由各条角膜径线上相等地折射，称为白内障术后角膜散光。引起白内障手术后散光的原因很多，如:角膜前、后表面的形态改变，人工晶状体等，其中角膜形态的改变起着最主要的作用。

一般而言，95%正常人具有0.50～0.75 D左右的生理性角膜散光，当散光度数超过生理范围时，则可以引起裸眼视力的显著降低［27］。有研究显示，角膜散光的大小与手术切口长度的立方成正比，与手术切口距角膜屈光中心的距离成反比，其中切口的长度对角膜散光的影响最大［28］。Masket等［3］通过对比2.2 mm和3.0 mm角膜切口发现，2.2 mm角膜切口的手术源性散光为(0.35±0.21)D，3.0 mm角膜切口的手术与源性散光为(0.67±0.48)D，说明手术源性散光可以通过缩小透明角膜切口得到控制。在最陡角膜散光轴向行透明角膜切口［29，30］和对侧透明角膜切口［31］简单易行，不需要特殊器械，是目前临床常用的矫正术前角膜散光的方法。叶宏权等［32］报道采用角膜K值引导的透明角膜双切口，切口宽度为对称的2.75 mm，矫正角膜散光(1.12±0.07)D。由此可见，随着切口的缩小，手术源性散光也减小，对于2 mm以下的切口引起的术后散光变化甚微。

因此，我们可以根据术前角膜散光的大小来设计手术方法及手术切口构筑，利用手术切口构筑的位置、大小、形态等来控制手术源性散光，从而减少术后角膜散光，提高患者的视觉质量。综合国内外文献分析［3～6，27～32］，小结如下:0.5 D 以下的角膜散光可以采用微切口来减少术源性散光;1.0 D以下的角膜散光可以通过手术切口的大小和轴位利用手术源性散光中和部分原有的角膜散光;1.0～1.5 D的角膜散光可以通过透明角膜双切口利用手术源性散光减少原有的角膜散光;1.5 D以上的角膜散光可以通过角膜缘松解切口或散光矫正型人工晶状体来矫正。

5 小结与展望

目前白内障手术进入屈光手术时代，个性化手术必将成为白内障手术发展的方向，白内障手术切口构筑将成为国内外学者研究的热点之一。随着白内障手术技术和设备的不断进步，尽管目前临床使用的微切口白内障手术仍存在一定的缺憾和不足，但缩小手术切口将始终是白内障手术发展的趋势和首要目标。

激光乳化白内障吸除术可以将切口缩小至1 mm以下，但目前尚不十分成熟［33］。2009年飞秒激光系统首次被报道用于辅助白内障手术［34］。近年来，随着飞秒激光在眼科临床应用的逐步扩大，白内障手术切口的构筑亦有可能进入一个崭新的发展阶段。目前人工制作的自闭式透明角膜切口可能出现内口裂开、后弹力层剥离和切口处对合不良等不足，利用飞秒激光制作白内障手术切口技术成熟，切口规整、精确、密闭性好，可以通过个性化手术方案设计，利用角膜切口位置和角膜缘松解切口对术前散光进行精确矫正，最高可矫正3.5 D的角膜散光［35，36］。Masket等［36］用 45 例尸体眼角膜进行研究，术后透明角膜切口没有发现渗漏。Palanker等［37］研究组进行飞秒激光辅助的白内障手术，手术后角膜切口密闭性良好。由此可见，飞秒激光辅助的白内障手术必将成为白内障屈光手术时代的重要内容。

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