在AECOPD抗感染治疗中监测PCT的效果研究

李延鸿，朱怀军

0 引言

人群调研结果显示，在我国，40岁以上人群中，慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的患病率已达8.2%；据预测，到2020年，在各疾病治疗费用排行榜中COPD将位居第5位[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbations of chronic obetructive pulmonary disease，AECOPD)的诱因是多方面的，包括非感染因素(环境、药物依从性不良等)以及感染因素(病毒、支原体、细菌等)[2]。而一项多达数万例样本的研究发现，至少85%的AECOPD患者被给予了抗菌药物治疗[3]。

如何才能做到合理使用抗菌药物，尽可能地减缓细菌产生耐药性的速度、预防二重感染的发生以及多药耐药菌的出现[4]。制订合理的抗感染治疗方案是临床医师和药师所必须认真面对的问题[5-7]。

血清降钙素原(Procalcitonin，PCT)是近年来为临床所关注的一个新的、有潜在重要意义的判断细菌感染的生物标志物[8-9]。更有临床进行了使用PCT来指导AECOPD抗菌药物应用的探索[10-15]，为进一步明确这一效果，本研究尝试收集有关资料进行相关的分析，为临床应用及下一步的研究提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究材料 以慢性阻塞性肺疾病、血清降钙素原等为检索词，检索万方数据库(1998-2013.12)、中国期刊全文数据库(1980-2013.12)，检索的文献均为公开发表的以PCT为研究组的临床随机对照试验。

1.2 纳入及排除标准 纳入对照组为常规治疗组，研究组为PCT指导组；排除不以10 d为比较抗菌药物使用节点的研究、排除不显示临床有效率的研究。

1.3 AECOPD诊断及疗效评定标准 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[10-11,15]；慢性阻塞性肺疾病诊治指南[12-14]；抗菌药物临床研究指导原则[13-15]。

1.4 Meta分析 采用STATA SE 12.0软件进行统计分析。计数资料用RR(Relative Risk，相对危险度)表示，以95%的CI(Confidence Interval,可信区间)表达。采用卡方检验分析各研究间的异质性，如果P≥0.05时，选用固定效应模型(Fixed Effects Model)进行分析；如果P<0.05，则用随机效应模型分析[6]。

2 结果

2.1 文献特征 经过文献库查询及阅读筛选，共获得6篇符合入选标准的文献[10-15]。入选患者共442例。各PCT组选择细菌感染的截断点为当血清PCT含量≥0.25 μg/L时。

2.2 漏斗图分析 以研究组与对照组的临床治疗有效数进行漏斗图分析，分析显示无发表偏倚，见图1。

2.3 研究组与对照组有效比较的森林图分析[10-15]6个研究比较了PCT指导组与常规治疗组的疗效，Meta分析异质性检验结果：d.f.=5，P=0.995，故选用固定效应模型；RR(95%CI)为1.00[0.92，1.08]，提示两组疗效相近，差异无统计学意义。见图2。

图1 两组疗效的漏斗图分析

图2 两组临床治疗有效数数据比较的森林图分析

2.4 研究组与对照组抗菌药物使用天数小于10 d例数比较的森林图分析[10-15]6个研究比较了PCT指导组与常规治疗组使用抗菌药物的天数小于10 d的人数，Meta 分析异质性检验结果：d.f.=5，P=0.224，选用固定效应模型；RR(95%CI)为5.02[3.59，7.01]，提示研究组使用抗菌药物的疗程小于10 d的人数少于常规治疗组，两组比较差异有统计学意义。见图3。

图3 两组使用抗菌药物天数小于10 d例数比较的森林图分析

3 讨论

临床微生物学检查虽然被认为是诊断细菌感染的“金标准”，但由于耗时较长，往往送检标本的同时,即已根据经验及目前常用的早期辅助诊断细菌性感染的指标-白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)开始抗感染治疗；WBC计数虽然具有价廉易得的优势，但影响其数值变化的因素较多(药物、中毒、组织损伤、失血、肿瘤、免疫反应、病毒感染初期等因素可引起其升高、解热镇痛药、抗菌药物等因素均可使WBC降低)；CRP值还可受以下因素，如药物(非甾体类抗炎药或糖皮质激素)、炎性肠病、系统性红斑狼疮、痛风、still病、组织损伤、手术的影响[16-19]。

作为感染早期诊断指标，相对于超敏C反应蛋白的检出需在机体遭受感染的12 h后，PCT的敏感性更高，只需3 h即可被检出；并可在24 h内保持在一定水平(激素药对其无干扰)[20-21]。血清PCT会因细菌感染而升高并随着感染的控制而下降，但病毒感染并不会引起血清PCT值的异常变化[22]。有研究表明，血清PCT升高的水平与感染的严重程度呈正相关[23]，目前的研究表明，在细菌感染诊断价值(敏感性、特异性)方面，PCT优于CRP 和WBC[16,18,24]。

本研究以血清PCT的变化作为抗菌药物使用或停用的指标，意在探讨在AECOPD抗感染治疗中监测PCT的价值。研究结果表明，以血清PCT含量0.25 μg/L作为启用或停用抗菌药物的截断点可显著减少抗菌药物的使用；而且与常规治疗比较疗效无显著差异。国外研究也显示，PCT指导抗菌药物治疗可减少抗菌药物处方及其使用量，并且对患者第14天、6个月的肺功能无显著影响，对6个月内恶化率、再住院率和下一次急性发作的均数时间亦无影响[25]。

国外一项纳入了14个(合计4 221例成人患者)随机对照临床研究的Meta分析结果，证实急性呼吸道感染的患者使用降钙素原指导抗菌药物治疗可减少抗菌药物使用量，但不增加死亡率或治疗失败的风险[26]。降钙素原急诊临床应用专家共识亦指出，对呼吸道感染者PCT质量浓度0.1～0.25 ng/mL不建议使用抗菌药物，小于0.1 ng/mL者则更不建议使用抗菌药物，0.25～0.5 ng/mL建议使用抗菌药物[27]。可见以血清PCT含量0.25 μg/L作为AECOPD患者启用或停用抗菌药物的截断点可以在临床推广应用。

但是，在临床上，对PCT增高的患者，也不可以只考虑细菌感染，心功能不全、严重的肝肾功能异常、手术、中暑、肿瘤等也可能导致PCT增高[27-28]。因此，在实际工作中，逐步积累不同人群或合并其他基础疾病所对应的使用抗菌药物的截断点，有助于更好地应用这一生物标志物。

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