2013年泌尿系结石诊疗进展

谢立平，吴 俭

(浙江医科大学附属第一医院泌尿外科，浙江 杭州 310003)

第28届欧洲泌尿外科学会(EAU)年会于2013年3月15日至19日在意大利米兰召开。大会收录有关泌尿系结石的研究摘要79篇，设6个子会场开展讨论。而第108届美国泌尿学会(AUA)年会于5月4日至8日在美国海港城市圣迭戈举行，会议收录了泌尿系结石相关摘要超过150篇，内容主要分为基础研究、疾病诊断评估、碎石方法(ESWL、URS和PCNL)和新技术4部分。现简要介绍一些泌尿系结石诊断及治疗方面的新进展。

1 泌尿系结石的诊断和评估

随着影像技术的发展，CT已经广泛应用于泌尿系结石的临床诊断。新加坡Lee等［1］开展了一项包含2092个样本的回顾性研究，在2011年9～12月收集的所有病例都接受了CT或CT造影检查。结果发现，泌尿系结石的发病率高达16.8%，明显高于之前文献报道的8% ～9.7%［2，3］，其中无症状的11%，并且男性(22.3%)高于女性(10.2%)。这说明CT的普及促进了隐匿结石的发现，提高了结石检出率。

泌尿系结石的诊断一般基于症状、体征、实验室检查和影像学检查。但人们大多局限于结石的临床诊断，而忽视了病因诊断，这其中尿液和结石成分分析是关键，据此通过详细的病史询问、遗传背景和环境因素分析，结合代谢异常分析，大致可确定其结石类别及病因，并确定结石形成的危险因素。Friedlander等［4］收集了2002～2012年的1115例结石患者，将他们按照年龄分成4个组:小于45岁组，45～55岁组，55～65岁组，大于65岁组，留取了所有患者的24 h尿液样本，对包括尿液pH值、尿酸、尿中钠、钙、镁、草酸、草酸钙、磷酸钙、肌酐、柠檬酸等在内的多种生化指标进行检测，结果表明，随着年龄的增长，结石患者24 h尿中柠檬酸等保护性指标升高，尿草酸钙、磷酸钙等传统结石相关指标下降，但年龄增长与24 h尿中pH值呈负相关，这提示控制尿液过度酸化是预防结石复发的手段之一。进一步的研究显示，从尿液收集到结石分析的间隔时间越长(大于6个月)，则尿中的钙、镁、硫酸盐、草酸钙及磷酸钙含量越高［5］。在患者的咨询和治疗中必须考虑到这些情况，并且强调对结石门诊患者进行紧密和仔细随访的必要性。Marchini等［6］通过分析结石成分后指出，尿酸结石是合并痛风患者结石的主要类型，虽然其尿液中尿酸浓度与非痛风患者相比无差异。而别嘌呤醇治疗后，结石类型发生变化，草酸钙结石成为主要类型，与非痛风结石患者相似。Bhojani等［7］学者的研究显示，结石成分为hydroxyapatite(羟磷灰石)和brushite(钙磷石)的患者常同时存在肾钙质沉着(nephrocalcinosis，NC)，而草酸钙结石形成者中很少出现。尽管肾钙质沉着在甲旁亢和远端肾小管酸中毒患者中最常见。

在实际诊疗过程中，病史、实验室检查、和影像学资料为大多数结石患者的直接治疗提供了充足的信息，但尿液和结石成分分析仍然是精细化治疗所需的，而伴随反复尿路感染的复杂结石患者可能从结石分析中受益最多。

2 泌尿系结石的微创手术治疗

随着体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)、输尿管肾镜取石术(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、腹腔镜取石术(laparoscope lithotomy)等一系列微创技术的出现和广泛应用，泌尿系结石的治疗逐渐走向微创化并日臻成熟。尤其是经皮肾镜和输尿管软镜等设备的更新换代使其使用更加简单易操作，可以处理泌尿系的大部分结石。体外碎石作为微创的治疗手段亦得到了长足发展，适应证比前明显放宽。同时关于各种碎石方法的优劣和比较研究也逐渐深入和多中心化，为正确选择治疗方式提供了更具说服力的依据和参考。

2.1 ESWL Cho等［8］组织了一项包含372个样本的回顾性研究，纳入标准为:入院时均有绞痛症状，输尿管结石小于2 cm。依据处理时间分为2组，即早期碎石组(eSWL，小于48小时)和晚期碎石组(dSWL，大于等于48小时)。研究结果显示，对于伴有肾绞痛症状的小于2 cm的输尿管结石患者，体外冲击波碎石是一种安全可靠、有效的治疗方式，并且早期SWL组在处理近端输尿管结石和小于10 mm结石时，结石清除率、治疗时间、碎石次数都优于 dSWL组。Lantz等［9］研究认为:年龄、性别、BMI指数、结石大小、结石密度、结石位置、皮肤到结石的距离可以组成量表来预测SWL的成功率，为医生的决策提供参考。而Tran等［10］的回顾性研究也认为:结石直径、结石密度、皮肤到结石的距离可构成一个“Triple D Score”量表，为术前评估ESWL成功率提供依据，且该参数简单易获取，便于应用。

罗马尼亚的一项单中心研究将肾结石患者分为SWL组和输尿管软镜(flexible URS，fURS)钬激光碎石组，结石小于1 cm时，两者在一次碎石成功率、再次碎石成功率、手术时间等方面无显著性差异，结石大于1 cm时，后者(87%)明显优于前者(55%)［11］，但术后并发症两种治疗方式均无差异。作者认为SWL在处理小于1 cm的输尿管结石时，更加简单经济，尤其适用于门诊患者。与上述研究类似，Kumar等［12］的一项随机对照研究将180例结石患者分为SWL和URS组，对小于2 cm的低位肾盏结石:URS组的碎石成功率高于SWL组(86.6%VS 66.6%，P=0.02)。1～2 cm的上段输尿管结石:URS组的碎石成功率高于 SWL组(85.4%VS 59.4%，P=0.02)。小于1 cm的上段输尿管结石:URS组的碎石成功率亦高于SWL组(87.7%VS 71.6%，P=0.32)，但SWL组更安全，侵入性更低。而与此同时，有关研究表明ESWL作为一种微创外科干预手段，也存在着一定的风险和损害。台湾的一项大样本前瞻性研究历经了至少8年的随访，发现在实验组(接受过ESWL治疗)中12.7%的研究对象发生了高血压，对照组的发病率只为8.5%，因此笔者认为ESWL是高血压的一个独立危险因子［13］。LU等［14］的研究采用动物实验等手段证实，ESWL可以造成急性肾损伤，进一步的研究显示，初始低能量、间歇性冲击波方案可以使患者尿中IL-18水平比持续性强冲击波方案降低，表明急性肾损伤程度减轻，在一定程度上减少了ESWL的损害。

2.2 URL和输尿管支架 虽然ESWL治疗结石几乎由上尿路扩大至全尿路，成为外科治疗的首选。但是，对于有ESWL禁忌证的患者以及ESWL碎石失败的患者，URL就扮演了重要的角色。目前软输尿管镜的应用范围包括血尿的诊断和治疗以及结石、肿瘤和UPJO等疾病的腔内处理。配合激光的使用，一些特殊类型结石:如肾下盏结石、尿流改道后贮尿器结石、马蹄肾结石、肾盏憩室结石、髓质海绵肾结石等都可以通过软镜来处理。埃及的一项回顾性研究将双侧上尿路梗阻或孤立肾梗阻后肾功能异常并留置双J管的患者纳入研究。结果显示，在双J管置入后的一段时间，患者的肾小球滤过率(eGFR)从 12.2 ml/(min·1.73 m2)提高到 50.8 ml/(min·1.73 m2)，但是6个月以后63%的病例出现eGFR的明显下降(＞10%)［15］。多因素分析后认为:双J管留置时间超过12个月、尿培养阳性是肾功能恶化的独立危险因子。法国的一个大样本单中心研究，将2004～2011年接受URL的尿路结石患者按照有无接受术前输尿管支架(preoperative ureteral stenting，PUS)置入分成2组，当结石小于1 cm或者结石位于输尿管时，PUS组的结石清除率明显优于非PUS组，但术后并发症两组无显著差异［16］。

由于解剖因素的影响，URL常被认为不太适用于肾下极结石。Jacquemet等［17］学者将361例接受输尿管软镜取石术治疗的肾结石患者分为肾下极结石组、非肾下极结石组和混合结石组3组。3组的结石清除率和术后并发症发生率无显著差异，研究表明，对于肾下极结石，URL依然是一线治疗方式，其治疗效果并不受结石在肾内位置的影响。此外URL在肥胖患者和正常体重患者间的治疗效果类似，不受结石位置和大小的影响［18］。德国的一项前瞻性研究认为与ESWL相比，URL可以同时完成合并的肾脏畸形或肿瘤的诊断，而且在结石清除率和再次碎石率上较前者有优势［19］。

此外，一些输尿管镜取石术前辅助治疗的研究也很有意义。如 Kurkar等［20］认为，术前坦索罗辛的应用能简化下尿路结石输尿管镜的处理。研究组中30%患者需要术中输尿管扩张，而对照组86.7%患者需要术中输尿管扩张。这些研究成果提示联合应用α受体阻滞剂(坦索罗辛)和抗胆碱能药(托特罗定)在改善留置双J输尿管支架相关的泌尿系统症状方面具有积极作用，且联合用药比单独任一种药物更好［21］。

2.3 PCNL PCNL与ESWL、URS共同成为上尿路结石的主要现代治疗手段，可用于大多数肾结石的治疗。EAU明确指出，PCNL是长径 ＞2 cm或面积 ＞3 cm2肾结石(包括胱氨酸结石、含钙结石、感染性结石等)，尤其是鹿角形结石的首选术式。

Okhunov等［22］建立了一种新的肾结石评分系统(S.T.O.N.E.Nephrolithometry Score)来预测 PCNL的效果。评分系统的变量包括结石体积、结石密度、累及肾盏、肾积水情况和皮肤到结石距离。作者认为，肾结石评分系统可用于预测PCNL的成功率，有助于术前设计手术方案，以及向患者解释手术结果。结石负担在经皮肾镜取石术中是影响结石清除率的最重要的患者因素。其他因素还包括鹿角石的存在，结石位置及数量。该评分系统展现了良好的观察者间可信度，但是S组份(即结石体积)的量化在5个组份中是最具挑战性且最不可靠的，这一缺陷可能影响整个评分系统，应考虑建立测量结石体积的标准化方案以改进评分系统的准确性和可重复性［23，24］，并需要更进一步的研究来验证此模型并确定是否有其他预测参数来改善它。

传统PNL由于肾实质穿刺孔较大，易引起大出血。Mini-PCNL是将传统PCNL改进，即采用经皮肾微造瘘的方法，扩张通道为F14或F16，用F8/9.8的输尿管镜代替肾镜。德国学者Zimmermanns等［25］进行了一项单中心大样本研究，收集了745个mini-PCNL治疗的结石病例，比较了其与传统PCNL在住院时间、是否输血、结石清除率、再次治疗率、肾盂肾炎等并发症发生率的差异。该研究认为微创PCNL是一种可靠、安全、有效的微创治疗方式，与传统PCNL相比并发症发生率较低，并且其适应证逐步扩大，可以总结为:①1～3 cm肾盂结石的初次治疗;②部分位置可及的鹿角形结石;③较大的下极肾盏结石的初次治疗或者ESWL治疗失败且不适于fURS再处理的下极肾盏结石;④合并肾盏憩室的结石治疗。其优点主要体现在对患者创伤小，对肾单位损伤少，大大减少了术中、术后出血的可能性，可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位，增加碎石的彻底性［26，27］。

内镜联合肾内手术(endoscopic combined intrarenal surgery，mini-ECIRS)是多种微创手术联合治疗上尿路结石的方法，充分发挥了各种微创手段的优势，取长补短，为个性化治疗提供了更多的选择。日本的Hamamoto等［28］比较了单独应用mini-PCNL和mini-ECIRS处理复杂结石的疗效。病例分为即传统PCNL(82例)、mini-PCNL组(19例)和 mini-ECIRS组(50例)3组，平均结石大小分别为38.8 mm、42.2 mm和37.8 mm，首次碎石治疗后结石清除率分别为48%、37%和84%，经过SWL或输尿管镜二次碎石后的结石清除率为61%、63%和91%，mini-ECIRS组的结石清除率明显高于其余两组。笔者认为mini-ECIRS是一种安全、高效的手术方式，拥有较高的一次结石清除率，适应证包括鹿角型结石在内的各种复杂肾结石。

在PCNL风险控制方面，Gonzalez-Ramirez等［29］指出，鹿角形结石，BMI＜ 18.5 kg/m2，出血，手术时间过长是PCNL术后发生败血症的高危因素。而对于高危患者进行术前肾造瘘引流，肾盂尿细菌培养，结石细菌培养及必要的局部抗生素治疗是降低PCNL术后败血症发生率的有效措施［30］。

3 新技术和新方法

Meister等［31］报道了德国西门子公司生产的泌尿系统动态CT(uro Dyna-CT)，可用于内镜术中准确定位结石位置，并构建周围组织3D图像，同时与传统CT相比减少了射线辐射量［32］。葡萄牙的学者展示了一种新型的经皮肾镜穿刺系统(novel electromagnetic tracking system，EMS)，该系统现处于动物体内实验阶段。目前的研究表明其用于PCNL碎石前的肾脏集合系统穿刺，具有3D实时成像功能，与传统方法相比，更加简单、快速、准确，有望成为新的标准PCNL穿刺方式［33］，临床应用值得期待。

加拿大学者Lantz等［34］报道了内镜引导的经皮肾镜碎石术(ePCNL)，内窥镜引导的经皮肾镜手术虽然不太常用，但和常规放射线定位的经皮肾镜手术相比，该手术可有效减低术中的放射线辐射量，而且在结石的清除率以及并发症的发生方面也有优势。Villalobos等［35］报道了无需水扩张的经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy without hydrodistension，PNWH)，与传统 PCNL比较，PNWH 后全身炎症反应综合征(SIRS)的发生率低，但术后脓尿的发生率高，其安全性和有效性仍需进一步验证。

除此之外，输尿管软镜光学纤维更多采用数字化纳米光纤，探头偏转半径越来越大，增加了操作的舒适性和精确性［36］;软镜下使用的一些器械和设备如导丝、网篮和内镜下超声等周边设备进一步完善。随着这些技术进步被逐渐应用到临床，软输尿管镜的治疗适应证也将明显扩大。

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