银屑病与代谢综合征的流行病学

刘俊伶, 冯燕艳, 普雄明

银屑病是一种典型的T 淋巴细胞介导的炎性疾病。它的特征在于活化抗原提呈细胞，导致Th1、Th17 和Th22 细胞激活和增生，而T 淋巴细胞在皮肤和关节的募集，是促进血管生成、表皮过度增生的关键[1]。而这些炎症递质对血管生成、胰岛素信号传导、脂肪生成，脂质代谢和免疫细胞的运输等不同的过程具有多种效应。因此，银屑病患者长期慢性的Th1 和Th17 炎症代谢异常可能导致其他疾病的发生，如肥胖症、糖尿病、血栓形成、动脉粥样硬化。Th1细胞因子[如肿瘤坏死因子(TNF)-α，白细胞介素(IL)-6]参与炎症反应，TNF-α 参与介导胰岛素抵抗这一过程，TNF-α 抑制胰岛素受体1 的酪氨酸酶活性，影响胰岛素信号传导，最终引发糖尿病[2]。TNF-α 与IL-6 能够促进血栓形成，是冠状病发生的主要炎性因子，其原理是TNF-α 可以提高(PAI)-1 的水平，抑制组织型纤溶酶原激活剂，使受损的纤维蛋白溶解，导致血液凝块的形成；而IL-6 促进肝脏释放纤维蛋白原和C-反应蛋白（CRP），并扩充对血小板的促凝效果[3]。IL-6 还可以促使纤维蛋白原、细胞黏附分子的释放，这些物质沉积在血管壁，最终引起动脉硬化。Th17 细胞迁移到1 型糖尿病患者的胰岛中扩增，导致Foxp3 的表达关闭，使胰岛素的表达发生缺陷，导致1 型糖尿病的发生[4]。许多研究提示两者之间有一定关系，现从两种疾病的流行病学方面加以描述。

1 流行病学调查

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，发病率约占全世界总人口的0.3%～3%[5]。不同种族银屑病的发生率有很大的差异，其中欧洲患病率最高，以人群为基础的横断面调查研究显示，西班牙银屑病患病率为2.3%[6]。亚洲银屑病患病率较低，人口学调查研究其患病率约0.3%，但其在皮肤科疾病中发病率较高，如印度银屑病患病率占皮肤科门诊患者的2.3%[7]。有研究发现单卵双胎患银屑病的概率为35%～73%，且单卵双胎共患银屑病的概率是异卵双生胎的3 倍[8]。银屑病可以在任何年龄发病，但在10 岁以下发病较少，发病高峰在15 ～30 岁。许多因素可以诱发或加重银屑病，如45%的银屑病患者可以找到诱发感染；低血钙是泛发性脓疱性银屑病的一个诱因[9]；精神压力和银屑病的关系已经非常明确，它既可诱发银屑病，也可加重已有银屑病[10]。

传统认为银屑病主要引起皮肤损害，除了在少数患者累及关节外，几乎不引起其他系统损害。而近年来的研究表明，银屑病不仅仅是一种皮肤疾病，它与肥胖、代谢综合征、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病等多种疾病相关，是一种多系统疾病[11]。

代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱征候群，包括中心型肥胖、高血压、高血脂及糖尿病/糖耐量受损等临床特征，是导致糖尿病、心血管疾病的危险因素。2005 年国际糖尿病联盟(IDF)新定义诊断代谢综合征必须符合以下条件：(1)中心性肥胖（欧洲男性腰围≥94 cm，女性腰围≥80 cm，不同种族腰围有各自的参考值）；中国男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm；(2)合并以下4 项指标中任意2 项[12]：①三酰甘油（TG）水平升高，≥1.7 mmol/L，或已接受相应治疗；②高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低，男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L，或已接受相应治疗；③血压升高：收缩压≥130 mmHg 或舒张压≥85 mmHg(1 mmHg=1.33 kPa)，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；④空腹血糖（FPG）升高，FPG ≥5.6 mmol/L，或此前已诊断2 型糖尿病或已接受相应治疗。如果FPG ≥5.6 mmol/L 强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT 在诊断代谢综合征时并非必要。

研究表明，银屑病患者发生代谢综合征及其征候群中各独立疾病的风险增加，且通过共同的慢性炎症机制相关联[13]。两者间的关系存在一定复杂性，是因果关系还是同一发病机制导致的不同表现形式，尚需进一步研究。

银屑病的流行病学研究是从银屑病患者具有较高患心血管疾病危险因素开始的。这些研究大都是基于某个群体的研究，采取随机对照或者病例对照的研究方式。其中有代表性的研究包括：Langan 等[14]通过对英国伦敦4 065 例银屑病患者（银屑病组）与40 650 例对照者（对照组）进行横断面研究发现,银屑病组并发2 型糖尿病454 例（11.2%），对照组3 445 例（8.5%）。银屑病组并发高三酰甘油1 453 例（35.7%），对照组有11 181 例（27.5%）。银屑病组并发高血压1 265 例（31.1%），对照组11 204 例（27.6%）。银屑病组并发肥胖662例（17.5%),对照组4 907 例（13.1%）。各组对比后差异均有统计学意义。

Raychaudhuri 等[15]通过对美国加州105 例银屑病患者进行回顾性分析发现，54%的患者三酰甘油升高，52%的患者HDL-C 降低，58%的患者血压升高，24%的患者空腹血糖升高。戴莎等[16]对159 例寻常性银屑病患者作为患者组、48 例重型银屑病患者作为对照组进行的一项回顾性研究发现，患者组并发有MS 的百分比为34.6%，对照组为43.8%，差异无统计学意义，可能系患者组与对照组为银屑病患者有关。

Nisa 和Qazi[17]通过对印度银屑病和其他皮肤科疾病进行对照研究发现，150 例银屑病患者组中42例并发代谢综合征，73 例三酰甘油增高，74 例有高血压；150 例其他皮肤科疾病对照组中9 例并发代谢综合征，24 例三酰甘油增高，24 例有高血压（P 均＜0.05）。患者组中空腹血糖水平异常者为27 例，肥胖22 例；对照组空腹血糖水平异常者为22 例，肥胖31 例。印度人并发肥胖的原因可能与印度人缺乏运动、偏爱甜食、晚餐时间较晚、间隔就寝时间短等生活习惯有关，致使肥胖这种混杂因素影响了银屑病与代谢综合征的分析。Arias-Santiago 等[18]在西班牙的一项病例对照研究显示， 72 例银屑病患者组中并发肥胖50 例，26 例并发高脂血症；61 例其他皮肤科疾病对照组中21 例并发肥胖（P ＜0.05），12 例并发高脂血症（P ＞0.05），原因可能是西班牙属于欧洲人种，喜饮高热量、高脂肪的食品，本身血脂就比亚洲、非洲人种高。以上研究结果表明，在排除生活习惯等个人因素，我们可以得出银屑病与MS 之间有临床相关性。

2 诱发因素

银屑病和代谢综合征同为慢性炎症性疾病，可能通过共同炎症通路，发生相同的组织病理改变，诸如慢性炎症、血管增生、氧化应激等致病，且可能共享易感基因和座位。而两者间也可能有共同的诱发因素。

2.1 肥胖

有研究显示银屑病的严重程度与体重指数呈正相关性，因此建议肥胖型银屑病患者减肥[19]。Armstrong 等[20]通过对20.1831 万银屑病患者进行回顾性分析发现，与非银屑病患者相比银屑病患者并发肥胖的OR 值为1.66，95%可信区间（CI）为1.46 ～1.89，这项研究表明银屑病患者更易伴发肥胖症。肥胖患者的病理生理研究显示，这类患者体内的诸多细胞因子可以导致全身炎症反应状态。这种炎症状态更多地称为代谢综合征，其特点是高血压、血脂异常和胰岛素抵抗。肥胖与心血管疾病的死亡率之间有着密切的联系，同时肥胖也使心肌梗死的风险概率增高。

2.2 乙醇

Qureshi 等[21]通过对82 869 名 妇女1 年1 次的调查问卷进行了一次前瞻性研究，结果发现非淡啤酒的摄入与患银屑病的风险相关，而饮用淡啤酒、白酒、葡萄酒的妇女银屑病的患病率并没有增加。所以患有银屑病风险的女性患者应避免饮用非淡啤酒。Abel 等[22]通过对18 例代谢综合征患者引用白酒前后的观察数据进行一次前瞻性研究发现，白葡萄酒的消费量适当的增加有助于改善代谢综合征患者胰岛素的敏感性。

2.3 吸烟

有研究表明，烟草中的尼古丁可以引起氧化应激以及降低抗氧化剂的表达，导致炎症细胞积聚在表皮，最终导致这些细胞功能与细胞外基质的改变。烟草中的物质还可以启动自由基，刺激银屑病的细胞信号途径，包括有丝分裂原活化蛋白激酶、核因子- KB、Janus 激酶/信号转导和转录激活因子。尼古丁还可以刺激树突状细胞、巨噬细胞和角质形成细胞等细胞因子的释放，激活T 淋巴细胞，并延续一个周期的慢性炎症反应，最终引起皮肤损害[23]。Kawada等[24]通过调查1 047 名吸烟者与1 970 名非吸烟者的CRP 与血常规数值进行一次横断面研究，结果发现，吸烟者表现出较高的血清CRP 和白细胞计数，而血清CRP 及外周血白细胞计数的多少与动脉粥样硬化的进展相关联。而动脉病变是一种血管性改变，可以引起血压相应的升高。

2.4 精神因素

精神因素在银屑病与代谢综合征的发病过程所起到的作用也越来越被人们所重视，良好的精神状态有助于病情的缓解，神经紧张时可促进神经肽释放，这种神经调节因子能使患者病情恶化。许多银屑病患者表现出心理障碍，其中包括降低健康相关生活质量。Miniszewska 等[25]通过对168 例寻常性银屑病患者进行问卷调查发现，银屑病患者面对外界压力更容易表现出绝望与无助的心理，银屑病的严重程度与患者的心理状态呈正相关，所以银屑病患者调整好心理状态有助于提高生活质量。Saiga 等[26]将108 例门诊患者分为两组，肥胖组[ 体质指数(BMI) ≥ 25 kg/m2]和非肥胖组（ BMI ＜25 kg/m2）进行分析后得出，肥胖组并发精神问题的概率为47.2%，其中42.4%为男性和54.8%为女性，明显高于非肥胖组。本研究结果表明，肥胖是精神障碍发病率增高的一个危险因素。

所以无论是银屑病患者还是MS 患者，在面对自身疾病时都应该有一个良好的心态，避免吸烟，加强体育锻炼，适当的饮用一些淡啤酒、白酒、葡萄酒等可以达到活血通络的作用。

3 结语

综上所述，银屑病与代谢综合征在很多方面明显有关。临床医生在诊治银屑病患者时应高度关注代谢综合征的发生，两者之间的关系仍需进一步的研究，这将为两种疾病的治疗与早期干预提供重要的理论依据。

[1] Lowes MA, Kikuchi T, Fuentes-Duculan J, et al. Psoriasis vulgaris. lesions contain discrete populations of Th1 and Th17 T cells [J]. J Invest Dermatol, 2008, 128(5):1207-1211.

[2] Azfar RS, Gelfand JM. Psoriasis and metabolic disease:epidemi-ology and pathophysiology [J]. Curr Opin Rheumatol, 2008, 20(4):416-422.

[3] Sbarsi I, Falcone C, Boiocchi C, et al. Inflammation and atherosclerosis: the role of TNF and TNF receptors polymorphisms in coronary artery disease [J]. Int J Immunopathol Pharmacol, 2007, 20(1):145-154.

[4] Shao S1, He F, Yang Y, et al. Th17 cells in type 1 diabetes [J]. Cell Immunol, 2012, 280(1):16-21.

[5] Balato N, Di Costanzo L, Ayala F, et al. Psoriatic disease and tuberculosis nowadays [J]. Clin Dev Immunol, 2012, 2012:747204.

[6] Ferrándiz C, Carrascosa JM, Toro M. Prevalence of psoriasis in Spain in the age of biologics [J]. Actas Dermosifiliogr, 2014, 105(5): 504-509

[7] Kumar R, Sharma A, Dogra S. Prevalence and clinical patterns of psoriatic arthritis in Indian patients with psoriasis [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2014, 80(1):15-23.

[8] Lønnberg AS, Skov L, Skytthe A, et al. Heritability of psoriasis in a large twin sample [J]. Br J Dermatol, 2013, 169(2):412-416.

[9] Lee Y, Nam YH, Lee JH, et al. Hypocalcaemia-induced pustular psoriasis-like skin eruption [J]. Br J Dermatol, 2005, 152(3):591-513.

[10] Pujol RM, Puig L, Daudén E, et al. Mental health self-assessment in patients with moderate to severe psoriasis: an observational multicenter study of 1164 patients in Spain (the VACAP Study) [J]. Actas Dermosifiliogr, 2013, 104(10):897-903.

[11] Solomon G. The role of weight loss in the treatment of psoriasis:evidence that psoriasis is a systemic inflammatory disorder linked to metabolicsyndrome [J]. Br J Dermatol, 2014, 170(3):492-493.

[12] Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome--a new worldwide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation [J]. Diabet Med, 2006, 23(5):469-480.

[13] Kourosh AS, Miner A, Menter A. Psoriasis as the Marker of Underlying Systemic Disease [J]. Skin Therapy Lett, 2008, 13(1):1-5.

[14] Langan SM, Seminara NM, Shin DB, et al. Prevalence of metabolicsyndrome in patients with psoriasis: a population-based study in the United Kingdom [J]. J Invest Dermatol, 2012, 132(3 Pt 1):556-562.

[15] Pehlevan S, Yetkin DO, Bahadır C, et al. Increased Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients with Psoriatic Arthritis [J]. Metab Syndr Relat Disord, 2014, 12(1):43-48.

[16] 戴莎, 景志春, 李云龙, 等. 207例银屑病患者代谢综合征的患病率调查 [J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(9):100-102.

[17] Nisa N, Qazi MA. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2010, 76(6):662-665.

[18] Arias-Santiago S, Orgaz-Molina J, Castellote-Caballero L, et al. Atheroma plaque, metabolicsyndrome and inflammation in patients with psoriasis [J]. Eur J Dermatol, 2012, 22(3):337-344.

[19] Gerkowicz A, Pietrzak A, Szepietowski JC, et al. Biochemical markers of psoriasis as a metabolic disease [J]. Folia Histochem Cytobiol, 2012, 50(2):155-170.

[20] Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ. The association between psoriasis and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies [J]. Nutr Diabetes, 2012, 2:e54.

[21] Qureshi AA, Dominguez PL, Choi HK, et al. Alcohol intake and risk of incident psoriasis in US women: a prospective study [J]. Arch Dermatol, 2010, 146(12):1364-1369.

[22] Abel T, Blázovics A, Wimmer A, et al. Effect of "Pintes" white wine on metabolic parameters in patients with metabolic syndrome [J]. Orv Hetil, 2012, 153(22):861-865.

[23] Elahmed HH. Rapid improvement of palmoplantar psoriasis after cessation of smoking [J]. Sultan Qaboos Univ Med J, 2013, 13(1):188-189.

[24] Kawada T, Otsuka T, Endo T, et al. Number of components of the metabolic syndrome; smoking and inflammatory markers [J] . Int J Endocrinol Metab, 2013, 11(1):23-26.

[25] Miniszewska J, Juczyński Z, Ograczyk A, et al. Health-related quality of Life in psoriasis: important role of personal resources [J]. Acta Derm Venereol, 2013, 93(5):551-556.

[26] Saiga M, Watanabe T, Yoshioka S. Physical and mentalfactors associated with obesity in individuals with mental disorders attending psychiatric day-care facilities [J]. Yonago Acta Med, 2013, 56(1):1-6.