心血管梅毒现状(续)

傅志宜，王佩显，车雅敏

4 心血管梅毒诊断注意事项

4.1 梅毒感染史

绝大多数患者能告知医生发病前有非婚性接触史或梅毒病史（包括一期、二期梅毒病史），但少数患者是隐性梅毒，没有典型一期、二期梅毒病史，仅检查时发现心血管梅毒，极少数先天性梅毒可能有心血管梅毒症状，应引起注意。

4.2 梅毒血清学试验

非梅毒螺旋体抗原试验目前常用的有性病研究实验室试验(VDRL)、未加热血清反应素试验(USR)、快速血浆反应素试验(RPR)等。这些试验结果对大多数心血管梅毒患者非梅毒螺旋体抗原试验结果是阳性反应，但极少数阴性反应者不能除外心血管梅毒，同时还要注意试验的假阳性反应；而特异性密螺旋体抗体试验有较高的诊断价值。少数人免疫缺陷病毒（HlV）感染者并发梅毒感染，梅毒血清反应可能有假阳性或假阴性反应，对心血管梅毒的诊断应引起注意！

4.3 组织病理学检查

对梅毒性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、梅毒性树胶肿等均有诊断价值，但对活着的心血管梅毒患者的病变组织行组织病理检查很难实施。

4.4 心电图、X线、血管造影术、超声心动图及CT检查

目前随着检查技术的迅速发展，磁共振(MR)检查对心肌、瓣膜、大血管组织分辨力高，能从不同角度直观立体分析组织结构和病变。超高速CT、PET/CT 具有无创伤、高时间分辨率、高空间分辨率等优点，对梅毒主动脉病变有重要的意义；目前也开始对梅毒性心血管病免疫反应和炎症反应的特异性分子生物学指标进行研究，如白细胞介素（IL）-2、IL-10 等变化。

5 心血管梅毒治疗注意事项

迄今尚未发现抗青霉素的梅毒螺旋体，因此青霉素是治疗心血管梅毒最高效的药物。正是因为青霉素对心血管梅毒损害有高效、快速的治疗作用，所以国内外广泛使用并取得良好疗效，但应用不当时，可产生严重的不良反应甚至致死。心血管梅毒的治疗远比早期梅毒（一期和二期梅毒）治疗复杂，如果治疗不当或开始即给予大剂量青霉素，不仅引起吉海反应，更可加快患者的死亡。即使按治疗方案治疗，也可能遗留永久性瘢痕。如果瘢痕严重或瓣膜缺损严重，也可能导致功能丧失，致使患者心力衰竭或猝死。对已确定梅毒性主动脉炎和梅毒性冠状动脉疾病患者用青霉素治疗后2 ～4 d，要密切观察心前区疼痛和胸骨下疼痛。多篇文献曾报道青霉素治疗梅毒性主动脉瘤引起破裂死亡。还有1 例心血管梅毒患者，因患大叶性肺炎注射青霉素120 万U 治疗，引起胸闷、气短等症状，随后死亡，尸检证实因冠状动脉口狭窄所致。因此心血管梅毒治疗前一定要作好全面心血管检查，了解病情，确定心血管梅毒病损部位、病损类型、严重程度以及治疗后达到的目的。当患者有进行性呼吸困难、冠状动脉机能不全和心肌梗死、传导障碍或大的主动脉瘤时不应即刻以青霉素驱梅治疗。当患者有心力衰竭时，则严禁立刻开始青霉素驱梅治疗，而要首先用内科手段控制心力衰竭，之后才能逐步由小剂量青霉素开始驱梅治疗。青霉素治疗前，一定要有驱梅准备治疗。

注意：心血管梅毒驱梅治疗不用苄星青霉素。

6 心血管梅毒的治疗

6.1 治疗方案

患者应住院治疗，治疗前医生一定要详细了解病情、病损部位、严重程度、是否有心力衰竭和严重的心功能障碍以及不适合即刻驱梅治疗的一些疾病（见上述治疗注意事项）。如有心力衰竭，应予控制后再开始治疗。为避免吉海反应的发生，在青霉素注射前口服醋酸泼尼松片，每次10 mg，每日2 次，连续3 d。水剂青霉素G 应从小剂量开始，逐渐增加剂量：首日10 万U，肌内注射；次日20 万U，分2 次肌内注射；第3 日40 万U，分2 次肌内注射；自第4 日起用普鲁卡因青霉素G 80 万U，每日1 次肌内注射，连续15 d 为1 个疗程，总量1 200 万U；共需2 个疗程的治疗，疗程间隔2 周，必要时可给予多个疗程。对青霉素过敏者，选用下列方案治疗，但疗效不如青霉素：盐酸四环素500 mg，每日4 次口服，连续30 d（儿童、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全者禁用四环素类）；或多西环素100 mg，每日2 次口服，连续30 d；或红霉素，用法同盐酸四环素。

近年来我国有文献报道几种治疗梅毒的替代药物，如头孢曲松、米诺环素、阿奇霉素等，对于这些药物的临床应用效果，专家看法尚不一致。周平玉等证实上海地区梅毒苍白螺旋体对阿奇霉素的耐药率高达95%，建议不用该药治疗梅毒。晚期梅毒特别是心血管梅毒尚未见上述替代药物的公认治疗方案。

6.2 吉海反应

部分梅毒患者在接受驱梅治疗时，首次给予大剂量强效青霉素后，在24 h 内（一般在5 ～6 h），出现发热、寒战、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状（此时常误以为是青霉素过敏！），同时梅毒损害加重，特别是心血管梅毒和神经梅毒或其他内脏梅毒的症状加重，可能造成心血管梅毒患者发生心绞痛、心力衰竭、主动脉破裂甚至死亡。这种反应被认为是由于青霉素杀死大量梅毒螺旋体释放抗原，引起机体的免疫应答反应所致。因此驱梅治疗前的泼尼松准备治疗以及开始青霉素小剂量治疗对避免发生吉海反应有一定作用。

6.3 对症治疗

梅毒性心脏病一旦发生心力衰竭，病情将非常险恶。一般而言，风湿性心脏病的心力衰竭经治疗可多次缓解；而梅毒性心脏病一旦出现心力衰竭，很难缓解，据统计，1 年内病死率在50%以上，所以必须尽早治疗。梅毒性心脏病患者发生心绞痛时症状重，进展快，对于治疗药物反应差，可能在短期内猝死。另外对心律失常、心前区疼痛、全身水肿、心悸、气短、声音嘶哑、眩晕发作等症状都要进行对症处理。

6.4 手术治疗

对梅毒性主动脉瓣关闭不全者可进行主动脉瓣置换手术。目前手术方法不同，可依据患者病情选择。但解决瓣膜问题，不等于解决了梅毒对心脏的所有损害，因此实际效果不一定很理想。对冠状动脉口狭窄者，可行冠状动脉口扩张及内膜切除术、冠状动脉分流术、冠状动脉搭桥术等手术，改善心肌血流供应。主动脉瘤要根据动脉瘤的大小、位置以及引起患者的压迫症状酌情进行切除手术，但手术难度大，病死率高。

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