自发性结肠穿孔临床分析(附13例报告)

庄树彤，陈 斌，郑 凯，徐 敏，刘剑峰

(广东省深圳市第二人民医院，深圳大学第一附属医院胃肠外科，深圳518035;*通讯作者，E-mail:caiyj136@163.com)

自发性结肠穿孔(spontaneous perforation of colon，SPC)是指结肠在没有明显病变(粘连、肿瘤、憩室等)或外伤情况下发生的穿孔。因临床上少见，缺乏特异性临床表现，早期确诊困难，误诊率高，死亡率高。如何掌握其临床特点，做到早期正确诊断和及时恰当的外科治疗，提高患者救治成功率，仍值得探讨。我院2000－07～2012－07收治自发性结肠穿孔患者13例，结合复习文献，总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组13例，男8例，女5例，年龄54－81岁，平均(69±5.4)岁，13例均无外伤史，既往有习惯性便秘史11例、冠心病及动脉硬化8例、长期服用皮质激素6例、糖尿病5例、高血压5例、慢性阻塞性肺疾病4例。

1.2 临床表现

发病至就诊时间1－8 h 3例，＞8－24 h 6例，＞24－72 h 3例，超过72 h 1例，平均就诊时间20 h。有明显诱因11例:费力排便5例，剧烈咳嗽4例，服用泻药2例。本组13例患者临床症状均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻表现，腹痛起始发作部位:左下腹7例，右下腹2例，上腹部2例，不确定2例。体格检查均有腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱等腹膜炎表现。合并有感染性休克2例。本组13例行腹部X线平片及B超检查，其中7例X线平片提示膈下游离气体(53.9%)，5例B超提示腹腔积液(38.5%);10例行腹腔穿刺，5例穿刺阳性(50%)，抽出混浊液体;5例行腹部CT检查，2例提示盆腔包块并梗阻(40%)。术前确诊3例(23.1%)，误诊 10 例(76.9%)，6 例误诊为上消化道穿孔，2例误诊为阑尾炎并穿孔，2例误诊为肠梗阻、肠扭转。

1.3 治疗方法

本组患者均急诊在全麻下手术探查，取正中切口，术中见腹腔内脓性或粪性液约200－2 000 ml，吸尽腹腔内污染物，大量生理盐水冲洗腹腔。根据腹腔污染情况、穿孔病灶位置、大小及病人状况，选择手术方式，行结肠穿孔修补术1例，穿孔段结肠外置造瘘2例，结肠穿孔修补+近端结肠造瘘6例，病变段结肠切除+近端结肠造瘘4例。

2 结果

本组患者均经手术证实为结肠穿孔，穿孔大小0.5－1.5 cm。穿孔部位:乙状结肠6例，直肠上段或直乙交界处3例，降结肠2例，横结肠1例，回盲部1例。8例未行病理检查，5例行病理检查，病理结果示淋巴细胞或中性粒细胞浸润，呈非特异性炎症改变，未见肿瘤细胞。本组病例术前确诊3例(23.1%)，误诊 10 例(76.9%)，痊愈出院 11 例(84.6%)，死亡2 例(15.4%)。术后并发肺部感染4例，中毒性休克2例，切口感染5例，经保守治疗痊愈。2例死亡，1例死于严重感染、感染性休克，1例死于多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 病因和发病机制

自发性结肠穿孔多见于习惯性便秘、高血压、糖尿病以及动脉硬化的老年患者［1］，其发生的原因及机制尚不完全明确。但不论何种原因引起的结肠压力升高，因回盲瓣的单向关闭作用，使结肠形成闭袢，肠腔压力进行性升高，肠管高度扩张，以致引发结肠破裂。一般认为自发性结肠穿孔有如下两种类型，粪性结肠穿孔和特发性结肠穿孔。粪性结肠穿孔常见于慢性习惯性便秘患者，坚硬粪块压迫肠壁，影响局部肠壁血供，使黏膜缺血坏死，产生粪性溃疡，在某些诱因(如用力排便、咳嗽、导泻等)作用下，溃疡可能穿孔导致结肠破裂穿孔。Maurer等［2］提出结肠粪性穿孔诊断标准:①穿孔呈圆形，直径＞1 cm;②结肠充满粪块，并经结肠破口进入腹腔;③显微镜下见结肠黏膜缺血坏死形成粪性溃疡灶，穿孔肠壁边缘有急性炎症反应。特发性结肠穿孔的原因尚不十分明确，比较多的学者认为是由于肠内压或腹内压升高，肠管壁受力不均匀致成角处压力过高，肠壁过度伸展变薄引起穿孔。其病理学表现为:穿孔呈线性，撕裂状，多位于对系膜侧，镜下未见粪性溃疡灶，穿孔处黏膜边缘清楚，不延伸向浆膜，肌层断端整齐。

3.2 诊断

自发性结肠穿孔发病率低，缺乏特异性的临床表现及体征，早期诊断较困难，临床医生常因认识不足而导致误诊，确诊率低［3］。结肠穿孔同消化系统其他部位穿孔一样，临床表现有骤发的急性腹痛和弥漫性腹膜炎，由于结肠内容物含有大量细菌，且毒性强，一旦穿孔造成粪性腹膜炎，其后果要比胃、十二指肠、小肠穿孔严重，病人极易因细菌毒素吸收产生感染性休克，甚至引起多脏器功能衰竭，病死率高达35%－47%。本组患者术前误诊10例，误诊率76.9%，死亡2例，占15.4%。1例死于严重感染、感染性休克，1例死于多器官功能衰竭。2例患者均为老年患者，伴有习惯性便秘、糖尿病等内科疾病，发病至就诊时间超过48 h，术前未能明确诊断，术中见腹腔感染严重。

自发性结肠穿孔多见于老年人，平均年龄大于60岁，本组平均年龄(69±5.4)岁。并存疾病较多，手术风险大，若术前能够明确诊断，对选择手术方式、缩短手术时间、降低死亡率意义重大。提高早期诊断率的关键在于对本病的充分认识，结合本组病例，我们认为要注意以下几种情况:①对于老年患者，尤其伴有习惯性便秘、动脉硬化或糖尿病病史，出现原因不明的急性腹痛，发病前有肠腔内压突然升高的诱因(如用力排便、剧烈咳嗽、服用泻药等)。本组病例中11例(84.6%)有明显诱因。②腹痛起始部位多位于左下腹，伴有下腹坠胀感及便意感。③穿孔易被粪块堵塞，部分患者腹痛及腹膜炎体征开始并不严重，立位腹平片检查膈下游离气体发生率低，一旦出现弥漫性腹膜炎，很快发展至感染中毒症状及休克。本组病例7例(53.9%)出现膈下游离气体，2例(15.4%)出现休克。④腹腔穿刺可抽出混浊脓性液或粪水样液，本组患者5例(50%)腹腔穿刺阳性。⑤泛影葡胺灌肠造影有利于提高结肠穿孔的术前诊断率，且能明确穿孔部位，对手术的切口选择也有重要意义，并且不增加腹腔的污染。

3.3 治疗

结肠穿孔后大量含有细菌和毒素的粪便进入腹腔，导致严重的感染、休克，甚至多器官功能衰竭是病人死亡的主要原因，早期正确的诊断和及时恰当的手术方式是提高治疗效果的关键。手术宜以简单、有效、不增加并发症为原则。做到早期手术，彻底清除腹腔内污染物，充分引流［4，5］。术前准确的定位定性诊断虽较难做到，但急性弥漫性腹膜炎及膈下游离气体者已具备手术探查指征，术前不必过分强调确诊，以免延误治疗。根据患者全身状况、发病时间、腹腔感染及肠管局部情况，一般有以下5种手术方式:①结肠穿孔Ⅰ期修补术;②穿孔肠段外置造瘘术;③结肠穿孔修补+近端结肠造瘘术;④穿孔肠段切除、远端封闭、近端造瘘(Hartmann术);⑤结肠部分切除，Ⅰ期吻合。对于病程短、结肠穿孔小、局部血运良好、全身情况好、腹腔感染轻等患者可选择结肠穿孔Ⅰ期修补术;穿孔肠段外置术及结肠穿孔修补+近端结肠造瘘术操作简单、有效，手术时间短，但术后需择期再行Ⅱ期结肠造瘘回纳，适用于病程长、全身情况差、腹腔感染严重患者。近年来随着对此病的进一步认识，有学者认为结肠粪性溃疡可为多源性，有时甚至一段肠管均为炎症或坏死病变所累及，建议首选病变肠段切除加近端结肠造瘘(Hartmann术)。随着营养支持手段的改善、有效抗生素的应用、手术技术的提高，术中结肠灌洗能清除结肠内大部分粪便，结肠穿孔病变肠段切除后Ⅰ期吻合已被越来越多的外科医师接受。但该术式存在吻合口瘘的危险，不推荐常规应用。对一般情况好、穿孔时间短、肠腔清洁度高、腹腔感染程度轻、腹膜炎较局限、远近肠襻口径的相配程度高者，可考虑该术式。我们认为不管采取何种手术方式，术中大量温盐水彻底冲洗腹腔，术后有效的腹腔引流及强有效抗生素的应用，可降低术后继发感染的机会，明显提高治疗效果。

［1］刘丹.特发性结肠穿孔9例报道及文献回顾［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(11):1192－1193.

［2］Maurer CA，Renzulli P，Mazzucchelli L，etal.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral peration of the colon［J］.Dis Colon Rectum，2000，43(7):991－998.

［3］贺占青，郑永波，齐生伟，等.自发性乙状结肠穿孔三例临床报告［J］.临床误诊误治，2010，23(4):328－329.

［4］彭俊文，周长青.结肠自发性穿孔的诊断和治疗［J］.华西医学，2011，26(7):1076－1077.

［5］尤祥正，王贵清，金崇田，等.自发性结肠穿孔15例临床分析［J］.浙江实用医学，2011，16(5):349－350.