妊娠合并卵巢肿瘤的腹腔镜手术治疗(附20例报告)

曾尚云

(山西省大同市第五人民医院妇科，大同 037007)

妊娠合并卵巢肿瘤过去被认为是手术的绝对禁忌证，因为害怕增大的妊娠子宫导致羊水流出、出血、流产，甚至气体栓塞。手术空间的缺乏更进一步限制了腹腔镜手术的应用。气腹的建立可能减少子宫血流，引起胎儿低血压、缺氧和酸中毒，随着腹腔镜技术和技能的提高，妊娠中使用腹腔镜频率增高了，为了讨论妊娠合并卵巢肿瘤的临床特点及微创手术对其诊疗的价值，本文就2006－01～2012－07在我院行微创手术的20例妊娠合并卵巢肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006－01～2012－07于我院住院的妊娠合并卵巢肿瘤患者150例。其中孕期行腹腔镜卵巢肿瘤手术者20例，年龄22－48岁，中位年龄28.3岁;其中孕周＜12周者1例，12－18周者19例。有腹痛或腹胀症状者5例，阴道流血者1例。肿瘤范围60－150 mm，手术时机为孕早中期。行腹腔镜卵巢肿瘤剥除术者16例，腹腔镜患侧附件切除术者3例，腹腔镜患侧卵巢黄体囊肿蒂扭转复位术1例。

1.2 腹腔镜手术过程

体位常规取平卧位，如果孕妇术前已终止妊娠或没有继续妊娠意愿，可取膀胱截石位［1］。麻醉一般采用气管插管全身麻醉，术中注意患者的潮气末端二氧化碳压力。气腹建立使用开放的方法(Hosson法)，灌注气体为CO2，压力维持在12 mmHg，灌注采用低流量。腹腔镜穿刺孔选择置镜Trocar穿刺点以脐部为主，具体位置距宫底或肿瘤顶部3－5 cm，置入腹腔镜后，按顺序检查盆腹腔情况，其余部位穿刺点根据孕妇子宫宫底的高低［2，3］。其余操作孔位置选取与常规腹腔镜一样。大多数孕妇年龄较小，当囊肿巨大、剩余很少的正常卵巢组织，或者囊肿扭转坏死时，才切除患侧附件［2］，常规状况下行囊肿剥除术。行手术时，剥除囊肿不用抽吸囊液。用单级电凝在卵巢被膜处凝一帽形口，于被膜边缘，沿着帽檐剥除肿瘤。用专用标本袋经最大穿刺孔取出组织。最后用温生理盐水冲洗盆腹腔。

1.3 围手术期药物处理

孕早期患者，于术前2 d肌注黄体酮20 mg/d，术后黄体酮40 mg/d持续用3 d。孕中期患者，于术前2 d静点25%硫酸镁10mg/d，术后持续静点25%硫酸镁10 mg/d，连续3 d，因是Ⅰ类手术切口，术后无需预防性用抗生素，也不用止痛药物。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况

腹腔镜下20例患者均顺利完成手术，无1例中转开腹也没有发生任何并发症。手术时间95－150 min，术中出血约20ml。术后平均住院(4.8±1.2)d。

2.2 术后病理学检查结果

卵巢成熟型囊性畸胎瘤14例，黄体囊肿2例，卵巢甲状腺肿1例，黏液性囊腺瘤1例，浆液性囊腺瘤1例，交界性乳头状黏液性囊腺瘤、局灶腺体有癌变1例。

2.3 术后妊娠结果

出院前复查盆腔超声均没有发现异常，妊娠患者无下腹痛及阴道流血等先兆流产的症状及体征。

2.4 随访结果

手术后15例于孕足月顺利生产，术后要求放弃胎儿3例，行引产术，2例于术前发生难免流产，流产后24 h内或者4周后再行腹腔镜手术。足月分娩的新生儿经新生儿科的会诊各项生长发育指标与同龄新生儿无显著区别。

3 讨论

3.1 妊娠合并卵巢肿瘤的临床特点

妊娠合并卵巢肿瘤患者临床症状及特征表现不一，容易漏诊或误诊。最常见的病例是卵巢肿瘤蒂扭转［2，3］。考虑可能随着妊娠的继续，子宫的增大，牵引卵巢肿瘤进入腹腔，腹腔范围大，肿瘤的活动空间增大，当孕妇体位发生改变或向同一个方向旋转时肿瘤蒂部易发生扭转，怀孕早期卵巢肿瘤可嵌顿于道格拉斯窝，妊娠后期可能导致产道梗阻，先露下降障碍，胎方位异常等。而行子宫下段剖宫产手术时，容易导致卵巢肿瘤的破裂、出血，妊娠合并卵巢肿瘤也可引起先兆流产、难免流产、早产。怀孕期间如果不合理处置可增加孕妇的流产率，且卵巢肿瘤存在恶变可能［4］。妊娠合并卵巢肿瘤中卵巢恶变率为2%－3%［4，5］，大部分怀孕妇女卵巢的恶性肿瘤均为早期，预后好。妊娠合并卵巢肿瘤中病理类型以低生殖细胞肿瘤占大多数，它的死亡率低。

3.2 腹腔镜手术在妊娠合并卵巢肿瘤诊治中的应用

3.2.1 病例的选择

3.2.1.1 手术治疗的适应证与禁忌证 适应证包括:①妊娠大于16周卵巢肿瘤持续存在;②病人有急性症状或卵巢肿瘤的并发症;③超声发现复杂的卵巢肿瘤;④连续超声检查发现卵巢肿瘤增大［6，7］。禁忌证包括:①妊娠大于24周;②没有熟练掌握腹腔镜技术;③已知的严重盆腔粘连;④高度怀疑卵巢恶性肿瘤;⑤内科疾病不能耐受腹腔镜手术［6，7］。

3.2.1.2 手术时机的选择 我们临床上对于肿瘤直径小于5 cm的纯囊性肿瘤，应密切随访，如果肿瘤逐渐缩小直至消退，证明该肿瘤为生理性囊肿，临床上不用特殊处理，同时临床上有明确诊断的卵巢肿瘤也不做处理，以防止手术引起流产［6］。临床结合超声至怀孕14周，胎盘已形成，胎儿稳固，超声提示肿瘤一直存在，既可密切观察也可行探查术。对于纯囊性及有分隔的卵巢囊肿的随访时间不应控制在妊娠20周以内，观察中依靠超声监测是最好的辅助检查，因为超声既能明确肿瘤的大小，也可辅助提示良性或恶性，随访过程中，肿瘤持续不变或无明显增大者，可保守至妊娠足月行探查术，如果在随访过程中肿瘤呈现渐进性增大且出现实性组织，不能保守治疗，一定要尽快开腹手术。

3.2.2 围手术期处理 孕早期患者，于术前2 d肌注黄体酮20 mg/d。术后持续用3d黄体酮40mg/d;孕中期患者，于术前2 d静点25%硫酸镁10 mg/d。术后静点25%硫酸镁10mg/d，连续3d。因是Ⅰ类手术切口，术后无需预防性应用抗生素。术后每天监测胎心管搏动，出院前常规复查胎儿超声。

3.2.3 麻醉与术中监测 气管内插管全麻是首选的麻醉方式，通过母体的过度换气来减少高碳酸血症和呼吸性酸中毒产生，监测潮气末端CO2压力，保持在32－34 mmHg之间。妊娠期麻醉不仅要避免使用导致胎儿畸形的药物，而且要使用使子宫血流保持稳定的药物，以避免胎儿窘迫，防止早产的发生［7］，也应该考虑妊娠妇女特殊的生理变化，微创手术所形成的气腹对孕妇副反应为减少子宫血流变化和胎儿对CO2的吸收，大量的临床实践证明［7，8］，CO2压力小于15 mmHg时，对妊娠妇女及胎儿的伤害降低到最小，我们一般使用12 mmHg的CO2压力。

3.2.4 术中注意事项及操作技巧 因为妊娠子宫的增大，手术操作空间有限，所有腹腔镜器械一定要在直视下慢慢地放入腹腔内，避免损伤妊娠子宫，尽量小心避免在妊娠子宫表面留下抓痕，将子宫的操作尽可能减少到最低程度，腹腔内的压力控制好。如果有子宫内膜异位症，卵巢紧紧地粘在子宫侧壁和后壁，活动度欠佳，此时需要切除部分囊壁暴露囊肿并送去组织学检查，需抽吸出巧克力样液体，大量温盐水冲洗盆腔和卵巢。尽可能保护正常卵巢组织，避免过多电凝，必要时可以缝扎止血，切除后的组织应用专用无菌塑料袋取出，避免囊内容物污染盆、腹腔及切口。

3.3 妊娠期腹腔镜手术对早产、流产的影响及优势

拒绝微创手术是害怕增加术后流产率及早产率，以色列17家医院的多中心研究回顾分析了389例妊娠期手术［6，8］，包括192 例腹腔镜手术(妊娠早期141例，中期46例，晚期5例)和197例开腹手术(妊娠早期63例，中期110例，晚期24例)，发现腹腔镜手术后胎儿丢失并未增加。Carter等回顾比较了孕早、中期行剖腹手术与腹腔镜手术所致的疾病、术前孕周、分娩孕周、并发症、妊娠结局等，表明两组妊娠结局相似。妊娠期微创手术不会增加流产、早产的发生，该术式是安全可行的。总之，该术式具有创伤小、出血少、对子宫刺激小、术后疼痛轻等优点。

3.4 小结

妊娠合并卵巢肿瘤临床上较少见，病理类型以卵巢成熟型囊性畸胎瘤多见，恶变率低，孕中期行腹腔镜卵巢囊肿剥除术是可行的［8－11］，术前通过病史、症状、体征、肿瘤系列等鉴别肿瘤的良、恶性，常规行术前准备，应用黄体酮可减少子宫的敏感性，降低术后流产、早产发生，麻醉一般采用静吸全身麻醉，要监测潮气末端CO2压力，穿刺点应根据孕妇的孕周、子宫位置的高低，常规选择在脐与剑突连线距宫底上3 cm，压力维持在12 mmHg。尽量在卵巢肿瘤剥除时保持完整，用专用标本袋经脐穿刺孔取出，如果需要，术中需行快速病理检查，不要电凝，术后温盐水冲洗盆腔［11，12］。因属于Ⅰ类手术切口，无需预防性应用抗生素，术前、术后常规应用宫缩抑制剂。

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