聚髌器与张力带治疗髌骨骨折的临床疗效观察

焦军胜，肖晨光，黄继成

(中核兰州铀浓缩有限公司504医院骨科，兰州 730065;*通讯作者，E-mail:568910093@qq.com)

为达到尽可能的解剖复位，固定强度拮抗足够应力，利于早期功能锻炼，髌骨骨折常采用丝线或钢丝环扎、AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen，AO)张力带及改良AO张力带、螺钉固定等多种固定方法［1，2］。但治疗髌骨骨折不但考虑骨折的对位加压，同时也要兼顾张力侧的抗张强度［3］。AO张力带固定技术由于设计符合髌骨运动生物力学特点且疗效肯定，是公认治疗髌骨骨折的优良方法［4］，镍钛聚髌器(NiTi-patella concentrator，NT-PC)由于其良好的组织相容性以及持续施加聚合压力的特殊物理性能，是近年来不断应用于临床治疗髌骨骨折的内固定材料［5，6］。我院 2007－01 ～2011－04对74例髌骨骨折患者分别采用NT-PC和AO张力带进行治疗，笔者对疗效进行对比分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组74例，男48例，女26例，年龄22－67岁，平均(44.1±10.2)岁，均为闭合骨折，无其他合并伤。伤后至手术时间为1－10 d，平均(3.1±0.2)d。两组患者在年龄、性别和骨折类型上无明显差异(见表1)，具有可比性。

1.2 术前准备

术前均行患膝X线片检查。同时根据美国麻醉医师协会(ASA)病情严重程度分级法对患者全身情况进行评估并积极控制内科基础疾病。患者均无明显内固定手术禁忌证。

1.3 手术方法

连续硬膜外麻醉。患者仰卧位，患侧膝部垫枕。取髌前横弧形入路显露骨折端，清除断端血块及嵌入软组织。

NT-PC组:复位骨折，缝合两侧髌旁支持带及髌前腱膜。髌前腱膜完整者不予清理骨折端及关节腔积血，仅缝合撕裂髌前腱膜。根据髌骨纵径选择合适(以小于髌骨直径10%－20%为宜)的NT-PC(规格D30－D50，兰州西脉记忆合金股份有限公司生产)，0－5℃盐水浸润后拉平弧型爪定位各枝位置，纵行切开股四头肌腱及髌韧带放置NT-PC各枝于复位好的髌骨上，观察骨折对位情况并适当调整。被动屈伸膝关节利用股骨髁髌面模具作用进一步复位骨折，形变结束探查关节面复位程度，如有台阶可用0－5℃盐水纱布冷敷NT-PC进一步调整［7］。粉碎性骨折可配合钢针或螺钉固定。被动活动膝关节固定牢固后冲洗并关闭切口。

AO组:屈膝10°，自远折端骨面逆行穿出直径1.5 mm的两根克氏针，确保两针在正位上位于髌骨中外1/3和中内1/3交界处，侧位穿过髌骨前后面中点。手指通过扩张部裂隙深入关节腔内触摸关节面协助复位满意后，克氏针自近折端穿出股四头肌腱。上下极留出0.5 cm后剪断针尾并弯成90°。18号钢丝缠绕克氏针行“8”字张力带固定。对粉碎性骨折不切开髌前腱膜而先用克氏针临时贯穿固定再行张力带固定。被动屈伸膝关节固定稳固后逐层缝合切口。

表1 两组患者基本资料Table 1 The baseline of the patients in two groups

1.4 术后处理

卧床休息。术后常规预防性应用抗生素3－5 d，结合症状予以对症治疗。术后10 d左右伤口拆线。复查患膝正、侧位X线片确定固定复位效果。术后1周行屈膝和直腿抬高功能锻炼，术后4周X线检查见骨折线模糊、关节面平整者可拄拐部分负重主动功能锻炼，骨折愈合后负重功能锻炼。粉碎性骨折术后石膏固定2周，负重时间可推迟1－2周。出院后定期随访。

1.5 临床观察指标

①骨折愈合时间:随访期内记录患者的影像学检查记录，评估骨折愈合、不愈合情况，以及内置物松动等相关并发症，记录患者骨折愈合时间。②膝关节活动度:术后6个月根据改良膝关节活动度(ROM)评价标准进行综合评定。③膝关节功能恢复情况:术后6个月根据Boatman膝关节疗效评定标准对膝关节功能进行综合评定［8］。优:关节面平整，ROM＞120°，股四头肌无明显萎缩，关节无或劳累时轻微疼痛，无关节积液，爬楼梯正常;良:关节面台阶＜1.5 mm，ROM 为 90°－120°，股四头肌轻度萎缩，关节劳累时轻度疼痛，有少量关节积液，行走无碍;可:关节面台阶＜3.0 mm，ROM 为 60°－90°，股四头肌明显萎缩，关节中度疼痛，轻度跛行，上下楼梯不便;差:关节面台阶＞3.0 mm，ROM＜60°，股四头肌严重萎缩，关节日常活动疼痛，手杖助行，关节积液，无法下蹲。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 骨折愈合情况

患者均获得随访，平均时间(22.0±1.8)个月，骨折均获临床愈合，骨折愈合时间为 NT-PC组(13.8±1.9)周，AO 组(14.5±1.7)周，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。典型病例治疗前后X线表现见图1，2。

2.2 临床疗效

患者手术均顺利完成，NT-PC组手术时间为(53.0±12.4)min，AO 组(51.3±11.9)min，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05);NT-PC组住院时间(6.1±2.4)d，AO 组(6.0±1.9)min，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后随访1年NTPC组与AO组患者膝关节功能优良率分别为87.5%与80.9%，两组差异均无统计学意义(P＞0.05);膝关节功能优良率依据患者骨折类型比较，NT-PC组横型(包括斜型)与粉碎性比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，AO组横型(包括斜型)与粉碎性比较，差异具有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.3 并发症情况

患者切口均甲级愈合。术后1例并发肺部感染，1例并发尿路感染，均予以对症处理治愈。随访期内未发现骨折畸形愈合、骨不连、下肢深静脉栓塞、关节僵硬及创伤性关节炎、内固定松动等并发症。

图1 髌骨骨折患者行AO张力带内固定前、后X线比较Figure 1 X ray of patella fractures before and after treated with AO tension band

图2 髌骨骨折患者行镍钛聚髌器内固定前、后X线比较Figure 2 X ray of patella fractures before and after treated with NiTi-patella concentrator

表2 两组患者术后1年临床疗效比较 (例)Table 2 The clinical efficacy of the patients in two groups after follow-up for one year (cases)

3 讨论

3.1 AO张力带及NT-PC在髌骨骨折的临床应用

由于其动力性固定等诸多优点，AO张力带内固定治疗髌骨骨折已在临床得到广泛的应用［9］。其中髌前钢丝可以吸收膝关节屈曲时产生的张力，两根克氏针不仅抵消弯曲应力和剪力，还同时将股四头肌张力转换为髌骨内面的动力性压力进而对骨折断端加压，有效促进骨折愈合。目前张力带钢丝固定法已经临床研究证实具有较高优良率［10］。但尚存些许不足:两枚克氏针在三维方向难以达到绝对的平行，导致钢丝稳定性欠佳，进而造成内固定失效、骨折块移位等问题;同时环形或“8”字固定钢丝还因切割韧带导致血供中断，最终影响骨折愈合［11］;而且较差的向心聚集力难以对粉碎性髌骨骨折进行可靠固定［12，13］。改良AO张力带应用克氏针针尾弯折设计克服了上述问题并扩大了张力带法治疗髌骨骨折的适应证。

尽管如此，穿针困难、刺激皮肤、影响关节屈伸活动以及张力带断裂等仍是此法的不足，另外无论如何改进此法，对于髌尖骨折及全髌严重粉碎性骨折疗效仍难以满意［8，14］。NT-PC利用材料性能及爪枝特点进行多方向及向心性的持续加压，兼有复位与固定的双重作用，并且允许患者进行早期的功能锻炼。此外NT-PC无需骨质钻孔，避免破坏骨结构而利于骨折愈合;对髌骨下极粉碎性骨折同样适用;优良的生物相容性降低局部组织的刺激，同时具有创伤小、操作简便、手术时间短等优点［15］。许多学者研究认为髌骨骨折采用NT-PC治疗效果优良，甚至优于AO 张力带固定，尤其是对于粉碎性髌骨骨折［16，17］。但亦有学者指出NT-PC在固定后可能出现因髌底功能爪钩滑移、脱钩，造成固定失效的情况［18］。

3.2 体会

NT-PC与AO张力带治疗髌骨骨折均可获得良好效果。本组患者骨折均获临床愈合，随访两组患者在骨折愈合时间、膝关节活动度优良率以及膝关节功能优良率方面均无明显差异，并且随访期内未发现骨不连、创伤性关节炎、内固定松动及断裂等严重并发症，所有患者骨折愈合后均成功取出内固定物。但是根据骨折的类型分析，NT-PC治疗组横型(包括斜型)与粉碎性比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，AO张力带治疗组横型(包括斜型)与粉碎性比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，我们的结果显示镍钛聚髌器较AO张力带对于粉碎性髌骨骨折尤为适用，主要原因考虑镍钛聚髌器的爪枝特点进行多方向及向心性持续加压，兼有复位与固定的双重作用。但两种手术方式在临床具体运用时又各有优缺点，尽管NT-PC操作相对简单，术后不良反应少，但材料费用相对较高以及儿童患者不宜采用等限制了它的应用［19］。对于NT-PC的临床应用，我们认为:①选择大小合适的NT-PC对固定骨折至关重要，复位被动屈伸膝关节检查固定效果，必要时予以更换;②粉碎性骨折复位难度较大，可先用克氏针临时固定关节面骨块再用NT-PC整体固定，必要时应配合螺钉固定;③NT-PC适用于各种类型尤其是粉碎性髌骨骨折的治疗，临床可作为首选治疗方案，但对于NT-PC无法满意固定骨折时可采用两种或多种方法配合使用以提高疗效;④重视各类相关并发症的防治，早期进行有效适量的膝关节功能锻炼，可以提高治疗效果［20］。总之，NT-PC与AO张力带治疗髌骨骨折均获良好效果，NT-PC兼有创伤小、操作简便、优良生物相容性等优点，对于粉碎性髌骨骨折尤为适用。

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