新生儿氨甲酰磷酸合成酶缺乏症1例报告

刘克战，李 海，李 慧

(1山西省儿童医院新生儿科，太原 030013;2山西省新绛县妇幼保健院;*通讯作者，E-mail:liukezhan138@163.com)

氨甲酰磷酸合成酶缺乏症是尿素循环障碍中的一型，如果在新生儿期起病，则会在生后数日内出现喂养困难、意识障碍、呕吐、惊厥等，死亡率高，应引起重视。现将本科发现的1例总结报告如下。

1 病例报告

患儿，男，出生1 d，1 d内面色青紫2次入院。患儿系第1胎第1产，胎龄41周，因头盆不称行剖宫产，羊水Ⅱ度粪染，无羊水早破、宫内窘迫及生后窒息史;出生体重3 000 g，生后3 h开始喂配方乳，食欲及吸吮正常，生后5 h排胎便及排尿;生后20 h连续发生两次面色青紫，自行缓解，测血糖1.7 mmol/L，当地医院给予口服糖水后，转入我院治疗。

其母患有慢性宫颈炎，否认孕期用药史，其父体健，家族中无遗传性疾病记载，患儿已接种卡介苗。

查体:体重3 000 g、身长51 cm、头围34 cm、体温36.5℃、呼吸62次/min、脉搏142次/min，发育正常，反应稍差，颜面及躯干部黄染，头形正常，前囟1 cm×1 cm，平软，口周无紫绀，呼吸促，双肺可闻及湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝右肋下2.0 cm，脾未触及，脐部干净，脐带未脱落，四肢肌张力稍低，原始反射存在，双上肢有不自主抖动。

入院后立即测血糖为1.61 mmol/L，给予10%葡萄糖6 ml静脉推注后以8 mg/(min·kg)维持输注，2 h后减为6 mg/(min·kg)继续输注2 h，共4 h，血糖正常。

辅助检查:血气分析中，pH 7.42，SpO294%，PaO262 mmHg，PaCO232 mmHg，BE－2.9 mmol/L，离子钙 1.02 mmol/L，钾 4.0 mmol/L，钠 138 mmol/L;血系列:白细胞计数12.71×10^9/L，中性粒细胞百分比86.0%，红细胞计数5.45×1012/L，血红蛋白浓度211 g/L，血小板计数92×10^9/L;C－反应蛋白9.8 mg/L;降钙素原0.28 ng/ml;肾功能:尿素氮1.3 mmol/L，肌酐27 μmol/L;血生化:谷丙转氨酶9 U/L，谷草转氨酶57 U/L，总胆红素195.2 μmol/L，白蛋白24 g/L，乳酸脱氢酶594 U/L，磷酸肌酸激酶1 638 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 20.4 U/L，α－羟丁酸脱氢酶468 U/L;X线胸片:双肺纹理增多模糊，有片状渗出;心脏彩超:卵圆孔未闭，动脉导管未闭，左心收缩功能正常。考虑诊断:新生儿低血糖症，新生儿肺炎，新生儿高胆红素血症，先天性心脏病(动脉导管未闭)。

患儿入院后有发热、吸吮力差、频繁呼吸暂停和抽搐，且精神状况逐渐变差，血气检查出现低氧血症，遂给予气管插管呼吸机辅助呼吸、美罗培南抗感染、蓝光治疗黄疸等，以后根据痰培养为缓症链球菌，加用替考拉宁抗感染。治疗6 d后肺部感染明显好转，患儿自主呼吸渐趋平稳，结合血气检查撤离呼吸机。在患儿的治疗过程中，血糖维持正常、无低氧血症等，仍然有频繁抽搐，需要用甘露醇降颅压结合苯巴比妥和咪达唑仑止痉才能控制。行头颅MRI检查:双侧额顶枕叶皮层下白质及胼胝体呈稍长T1长T2异常信号，FLAIR呈稍高信号，DWI呈高信号，ADC图呈低信号;双侧基底节区可见稍短T1稍短T2异常信号;双侧颞部脑外间隙较宽。考虑到该患儿无明显围产期缺氧缺血因素，采血做遗传代谢病筛查:瓜氨酸低，又结合尿筛查:乳清酸正常，考虑该患儿为:氨甲酰磷酸合成酶缺乏症，转入上级医院治疗。

2 讨论

氨甲酰磷酸合成酶缺乏症是尿素循环中较为罕见的酶缺乏，它与N－乙酰谷氨酸合成酶缺乏均可引起血瓜氨酸减低、尿乳清酸正常的检测结果，且临床表现相同，要鉴别需采取肝活检进行酶活力检测。尿素循环中各种酶缺乏的临床表现是以高氨血症所导致的神经系统症状为主，酶缺陷愈近尿素循环起始端，症状愈重，新生儿期发病者多为足月儿，娩出时正常，出生后24－72 h内无明显症状，然后逐渐出现嗜睡、拒食，迅速进展为体温不升、过度换气、呕吐、昏迷。氨甲酰磷酸合成酶缺乏症基因研究表明，隐性遗传的尿素循环误差系由于氨甲酰磷酸合成酶基因突变，可导致致命性高氨血症［1］。实验室检查:血氨增高，血尿素正常或偏低，血气分析为呼吸性碱中毒，血氨基酸分析为瓜氨酸减低，尿液氨基酸和有机酸分析乳清酸不增高［2］。

该患儿起病早，在24 h内已经发病，表现为面色青紫，考虑可能是抽搐。该患儿发病早于文献报道可能与其生后开奶较早，用配方奶喂养且食欲好有关。入院后迅速出现吸吮力弱、频繁发生呼吸暂停及抽搐，且必须用甘露醇降颅压、苯巴比妥和咪达唑仑止痉、呼吸机辅助呼吸才能维持生命体征。本病例早期以不明原因的阵发性面色青紫起病，实验室检查有尿素氮减低、呼吸性碱中毒、低血糖，应该早作血氨测定，如果出现血氨增高，高度怀疑尿素循环障碍［3］，立即行血串联质谱遗传代谢病检测、尿液有机酸分析，以便早日确定诊断，采取针对性治疗。该患儿早期有可以引起惊厥的低血糖存在，又有可以解释其呼吸系统症状的重症肺炎，导致其出现病情迅速加重、精神状况变差、拒乳、抽搐时未在第一时间想到遗传代谢病可能，后来行头颅MRI检查结果与发病情况难于吻合，并且在血糖、电解质均恢复正常时，仍然频繁抽搐，遂行遗传代谢病筛查才确立该诊断。

从该例患儿的诊断过程看，应注意:新生儿喂奶(尤其是配方奶)后迅速出现脑病症状、不明原因的惊厥，化验有低血糖、呼吸性碱中毒、尿素氮减低，应注意患该类疾病的可能，血氨应作为不明原因惊厥的常规检查项目。

近年来随着检验技术的发展、串联质谱技术的应用，使我们早期诊断遗传代谢性疾病成为可能［4］;但由于该类疾病具有总体发病率较高、种类繁多的特点，临床工作中不可能逐人逐项筛查，这就要求我们必须掌握遗传代谢病在新生儿期的特点，做到既少增加筛查成本，又不遗漏病人，达到早期诊断。早干预是降低病死率及远期神经系统后遗症发生率的关键所在，即使是一些目前尚无特效治疗方法的遗传代谢性疾病，明确诊断对于母亲今后怀孕的产前诊断也很必要［5］。

［1］Pekkala S，Martinez AI，Barcelona B，etal.Understanding carbamoyl-phosphate synthetase I(CPS1)deficiency by using expression studies and structure-based analysis［J］.Hum Mutat，2010，31(7):801.

［2］左启华.小儿神经系统疾病［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2002:500－505.

［3］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2012:826－828.

［4］Chace DH，Kalas TA.A biochemical perspective on the use of tandem mass spectrometry for newborn screening and clinical testing［J］.Clin Biochem，2005，38(4):296－309.

［5］Nissenkorn A，Michelson M，Ben－Ieev B，etal.Inborn errors of metabolism:a cause of abnormal brain development［J］.Neurology，2001，56(10):1265－1272.