不同下肢神经阻滞复合全麻用于老年膝关节置换术的临床效果

罗振国，肖 莉，吴 刚，李 靖，董补怀，薛荣亮*

(1西安交通大学医学院附属红会医院麻醉科，西安710054;2西安交通大学第二附属医院麻醉科;*通讯作者，E-mail:xuerl299@163.com)

全膝关节置换(total knee roplarthasty，TKA)的应用越来越广，随人群对健康生活要求的提高，这种趋势可能继续存在［1］。这类人群多合并心肺疾患，全麻术中血流动力学稳定性差，而且术后镇痛欠佳。神经阻滞具有阻滞范围明确，机体影响小，术后镇痛确切等优点［2］。股神经和坐骨神经是下肢支配下肢的两条主要神经，而且两种阻滞联合使用的临床效果未见报道。本研究拟比较不同下肢神经阻滞用于全膝关节置换术的临床效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者由本人或委托人签署知情同意书。选择2013－09～2013－11西安交通大学医学院附属红会医院择期行单侧膝关节置换患者48例，ASA分级Ⅰ－Ⅱ级，年龄60－78岁，体重51－83 kg，无局部皮肤感染、无出血倾向、无局麻药或阿片类药物过敏史、无外周神经系统疾病。采用随机数字表法，将患者分为三组(n=16):全麻组(Ⅰ组)、股神经阻滞组(Ⅱ组)和股神经阻滞+坐骨神经阻滞(Ⅲ组)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 神经阻滞 Ⅱ组于诱导前在神经刺激仪(Multistim SENSOR，PAJUNK，德国)定位下行股神经阻滞。患者仰卧，穿刺点消毒，铺无菌单。刺激仪初始参数设置为电流1 mA，神经刺激针(UniPlex NanoLine，22G×50 mm，PAJUNK，德国)向头端以45°刺入皮肤，进针后当股四头肌收缩出现“髌骨舞蹈”时，下调刺激仪电流至0.3 mA时仍见股四头肌收缩运动，注入0.5%罗哌卡因(批号:MA1796，阿斯利康)20 ml。注药时先预注5 ml，再增大电流不见股四头肌运动，表明局麻药已在股神经周围浸润，随后继续注药，注药同时按压穿刺部位的远端，以利于局麻药在股神经周围浸润和扩散。Ⅲ组患者完成股神经阻滞后，侧卧在刺激仪引导下给予0.5%罗哌卡因(批号:MA1796，阿斯利康)20 ml完成坐骨神经阻滞。Ⅱ、Ⅲ组均在神经阻滞10 min后开始诱导。

1.2.2 麻醉诱导 咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.1－0.5 μg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管后机械通气，氧流量 1.5－2.0 L/min，潮气量8－10 ml/kg，呼吸频率10－12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，维持 PETCO235－45 mmHg。麻醉维持:吸入七氟烷1.5%，持续泵注丙泊酚2－4 mg/(kg·h)，调节丙泊酚用量，维持BIS 45－55之间;持续泵注0.1－0.5 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，调节瑞芬太尼用量维持MAP波动幅度不超过基础值的20%;术中心率维持在55－100次/min，间断静注顺阿曲库铵0.1 mg/kg。缝皮结束停止七氟烷吸入及丙泊酚和瑞芬太尼泵注。

1.2.3 术后管理 术毕所有患者送麻醉恢复室(PACU)。术后所有患者均予静脉自控镇痛(PCIA)，配方如下:舒芬太尼100μg+托烷司琼10 mg+0.9%生理盐水至100 ml，背景速度2 ml/h，自控追加量0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

①记录苏醒时间及苏醒期躁动发生情况;②记录麻醉前(T1)、手术开始(T2)、手术开始后60 min(T3)、术毕(T4)各时点HR及MAP;③记录术后6 h、12 h和24 h静息和活动VAS评分;④记录术后12 h和24 h内舒芬太尼消耗量。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成研究。三组患者一般情况，ASA分级和手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05);与Ⅰ组比较，Ⅱ组和Ⅲ组苏醒时间明显短，苏醒期躁动发生少(P＜0.05，见表1)。T2、T3、T4时Ⅰ组HR、MAP较Ⅱ、Ⅲ组增快、升高明显(P＜0.05)，Ⅰ组 HR、MAP 在 T2、T3、T4时均较 T1增快、升高明显(P＜0.05，见表2)。

表1 三组患者一般情况及手术情况比较 (n=16)Table 1 Comparison of general clinical and surgical data among 3 groups (n=16)

表2 三组患者各时点HR、MAP比较 (n=16)Table 2 Comparison of HR and MAP at different time among 3 groups(n=16)

术后6 h及12 hⅠ组VAS(静息痛和活动痛)评分高于Ⅱ、Ⅲ组(P＜0.05);Ⅲ组 VAS评分(活动痛)低于Ⅱ组(P＜0.05，见表3)。

术后12 h和24 h内舒芬太尼消耗量Ⅰ组明显多于Ⅱ、Ⅲ组，见表4。

表3 三组患者术后不同时点VAS评分(静息/活动痛)比较 (n=16)Table 3 Comparison of VASscores(rest/movement pain)at different time among 3 groups(n=16)

3 讨论

本研究表明，股神经阻滞或股神经阻滞联合坐骨神经阻滞复合全麻用于老年膝关节置换术麻醉效果较单纯全麻满意，对血流动力学影响小，并能增强术后镇痛效果。

随年龄增长腰椎的退行性变及围术期抗凝药物的应用限制了椎管内麻醉用于老年膝关节置换术。全麻虽可抑制边缘系统等对皮层的投射，但不能完全阻断伤害性刺激向中枢的传递［3］。过度的伤害性刺激致使蓝斑－去甲肾上腺素能神经元/交感－肾上腺髓质系统和下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴兴奋发生神经内分泌反应，引起血压、心率升高。膝关节置换术手术创伤大、术中止血带及术后剧烈疼痛均构成围术期的伤害性刺激。止血带充气后，机体依次发生细胞无氧代谢、细胞酸中毒、下肢胀痛及高血压等［4］。神经阻滞可以使神经支配区域的感觉和运动功能暂时丧失并阻断伤害性刺激的上行传导，稳定术中血流动力学，缩短麻醉复恢时间，降低术后并发症发生。神经阻滞复合全麻还可减少全麻药物用量和围术期阿片类药物用量［5］。本研究中复合神经阻滞的Ⅱ组、Ⅲ组患者较单纯全麻Ⅰ组患者的术中血压、心率波动小，麻醉苏醒时间短，苏醒期躁动发生率低。但复合神经阻滞的Ⅱ组和Ⅲ组比较未见血流动力学之间的明显差异，可能与股神经更多支配手术区域和止血带区域，而坐骨神经参与支配少有关。

满意的膝关节置换术术后镇痛有利于关节早期功能锻炼，促进关节功能恢复［6］。支配膝关节的神经有股神经、闭孔神经、股外侧皮神经及坐骨神经。即使阻滞上述全部神经，术后止痛不彻底的可能性仍然存在［7］，所以Ⅱ组、Ⅲ组同样需要静脉持续镇痛。复合了下肢神经阻滞的Ⅱ组、Ⅲ组患者术后疼痛轻，舒芬太尼消耗量少。随访中发现单次下肢神经阻滞持续时间多在12 h左右，所以本研究只观察了术后24 h的镇痛情况。手术操作前有效的神经阻滞通过超前镇痛、术中镇痛和术后镇痛降低围术期患者的痛阈。虽然股神经阻滞增强膝关节置换术后镇痛效果得到广泛认可，但对于联合坐骨神经阻滞的必要性有人提出质疑［8］。本研究显示:股神经阻滞联合坐骨神经阻滞对膝关节置换术后静息痛并未带来明显增强效果，但可减轻患肢运动痛，这与王怀江等［9］结论一致。考虑原因:坐骨神经阻滞减轻了膝关节活动时后侧的牵拉痛。

本研究中，选择股神经阻滞及股神经阻滞联合坐骨神经阻滞复合全麻，若选择腰丛阻滞复合全麻临床效果是否更好，大样本多中心研究结果如何，改变局麻药浓度或剂量是否能取得更好效果，有待进一步研究。

综上所述，全麻下行老年膝关节置换术，复合股神经阻滞或股神经阻滞联合坐骨神经阻滞比单用全麻，术中血流动力学稳定，苏醒快质量高，并能增强术后镇痛效果，联合坐骨神经阻滞更有利于早期关节被动活动。

表4 三组患者术后舒芬太尼消耗量的比较 (μg，n=16)Table 4 Comparison of the consumption of sufentanil among 3 groups(μg，n=16)

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