静脉注射右美托咪啶和咪唑安定对蛛网膜下隙阻滞麻醉效果的影响

吴俊林，蔡德波，冯 涛，朱俊红*

(1武汉市黄陂区人民医院麻醉科，武汉 430030;2湖北医药学院附属东风医院麻醉科;*通讯作者，E-mail:zjhdfgh@163.com)

蛛网膜下隙阻滞(腰麻)是临床上常用的麻醉方式，为了减少患者焦虑、恐惧，术中常辅佐使用镇静剂。右美托咪啶是新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，对α2肾上腺素受体的亲和力较可乐定高约8倍，因此具有较好的镇静、镇痛、抑制交感活性等作用［1］。已有研究表明在椎管内麻醉使用右美托咪啶可取得满意的镇静效果［2－4］，而右美托咪啶除了镇静作用，还具有较好的镇痛效果，然而其对蛛网膜下隙阻滞麻醉效果的影响，目前报道尚少。本研究旨在观察静脉注射右美托咪啶对蛛网膜下隙阻滞麻醉效果的影响，为蛛网膜下隙阻滞麻醉下更好地使用右美托咪啶提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究经湖北医药学院附属东风医院伦理委员会批准，并获患者及家属知情同意签字。选择择期在蛛网膜下隙阻滞麻醉下行经尿道前列腺电切术患者90例，ASAⅠ－Ⅱ级。排除标准:术前使用镇静或镇痛药物;有嗜酒或药物滥用史;对研究相关药物过敏;椎管内麻醉禁忌证，如凝血功能障碍，穿刺部位感染，冠心病，严重肝肾功能障碍;神经系统疾病或精神疾病。采用随机数字表法，将患者随机分为3组:空白对照组(C组)、右美托咪啶组(D组)、咪唑安定组(M组)，每组30例。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后常规监测 NIBP、ECG、SPO2。18G静脉穿刺针穿刺开放静脉通路，输入乳酸钠林格氏液500 ml，输入速度6－8 ml/(kg·h)。D组患者予以右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号12033134)0.5μg/kg，M组患者予以咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，批号20120604)0.05 mg/kg，药物均以生理盐水稀释至10 ml，10 min静脉泵注完毕;C组则静脉泵注等容的生理盐水。给药完毕后观察5 min，然后患者取侧卧位，选取L3－4为穿刺点，穿刺针垂直皮肤进针，进入蛛网膜下隙后，注入0.5%罗哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典，批号NADU)2 ml。然后患者翻身平卧，面罩给氧(3 L/min)。为排除体位因素干扰麻醉平面，患者均保持平卧位。右美托咪啶、咪唑安定和生理盐水均由同一个本研究之外的麻醉医师配制，并放入同一样式的注射器;患者本人及采集患者数据的麻醉医师均不知道静脉注射的药物是哪一种。

1.3 数据采集

①镇静评分采用Ramsay评分法(1分，焦虑;2分，安静、合作;3分，嗜睡能听从指令;4分，睡眠，但可唤醒;5分，睡眠，需要刺激才能唤醒;6分，深睡眠，对刺激无反应)，每15min评分一次，记录各组过度镇静(即镇静评分≥5分)患者例数;②感觉阻滞平面采用腹中线针头轻刺法，运动阻滞评估采用改良 Bromage评分法［5］，即:0分，无麻痹;1分，不能完全抬腿;2分，不能弯膝;3分，脚踝不能动。运动阻滞时间为麻醉起效到Bromage评分恢复到1分的时间，记录最高感觉阻滞平面、2个胸段平面感觉恢复时间和运动阻滞恢复到1分的时间;③记录各组患者低血压(平均动脉压降低超过基础值的30%)和心动过缓(心率＜50次/min)的例数;④评估患者术后视觉模拟疼痛评分(VAS评分，0分为无痛，10分为想象中最剧烈的疼痛)，当患者VAS评分≥3分时，给予盐酸哌替啶50 mg肌肉注射镇痛，记录各组患者从麻醉起效到首次要求使用哌替啶的时间及术后24 h要求使用哌替啶的患者例数。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况比较

三组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.2 镇静评分比较

C组镇静评分中位数为1(1－2)分，未发生过度镇静病例;D组和M组镇静评分中位数分别为3(2－5)分、3(2－5)分，明显高于C 组(P＜0.05);D组和M组各有3例和4例发生过度镇静(见表2)。

2.3 感觉和运动阻滞比较

最高感觉阻滞平面及感觉恢复时间D组高于M组和C组(P＜0.05)，而M组和C组之间差异无统计学意义(P＞0.05);三组运动阻滞时间差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

2.4 各组患者发生低血压和心动过缓的比较

各组出现低血压的例数分别为C组1例，D组2例，M组2例;各组心动过缓的例数分别为C组0例，D组2例，M组1例(见表3)。

表2 各组患者镇静、感觉及运动阻滞比较 (n=30)Table 2 Comparison of sedation score，highest sensory level and sensory and motor blockade of spinal anesthesia among three groups(n=30)

2.5 各组患者术后VAS评分及使用镇痛药物的比较

术后首次要求使用镇痛药物的时间D组明显比M组和C组延长(P＜0.05)，并且D组患者术后24 h要求使用哌替啶的例数明显少于M组和C组(P＜0.05);而M组和C组以上指标差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

表3 各组患者术中发生低血压、行动过缓及术后使用镇痛药物的比较 (n=30)Table 3 Comparison of incidences of hypotension，bradycardia and numbers of postoperative analgesia among three groups(n=30)

3 讨论

多项研究表明，静脉注射右美托咪啶0.5μg/kg既能产生满意的镇静作用，又不增加其对血压、心率的副作用［1］，因此本研究右美托咪啶采用0.5 μg/kg的剂量。由于静脉快速注射右美托咪啶可能导致心动过速、心动过缓、一过性高血压等副作用［6］，故采用静脉泵注且给药10 min的方法注射药物。鉴于目前临床椎管内麻醉普遍使用苯二氮类药物咪唑安定镇静，本研究另设咪唑安定组进行比较。本研究结果表明，和对照组相比，右美托咪啶0.5μg/kg和咪唑安定0.05mg/kg静脉注射均能产生满意的镇静效果，且右美托咪啶出现过度镇静、低血压、心动过缓等副作用与咪唑安定相当，提示右美托咪啶能作为良好的蛛网膜下隙阻滞辅助镇静剂，这和之前已有的研究一致［2］。值得注意的是，本研究D组和M组发生过度镇静、低血压和心动过缓等副作用的病例都发生在年龄＞65岁以上的老年患者。尽管受限于研究病例样本数量，低血压和心动过缓不能完全排除由蛛网膜下隙阻滞引起，但右美托咪啶和咪唑安定用于老年患者镇静时要酌情减量。

本研究发现静脉注射右美托咪啶能提高蛛网膜下隙阻滞的最高感觉阻滞平面，并且感觉阻滞恢复时间明显较C组和M组长，说明右美托咪啶能加强蛛网膜下隙阻滞的效果，这和Coskuner等［7］发现静脉注射右美托咪啶能延长布比卡因硬膜外麻醉的感觉阻滞恢复时间的结果一致。关于静脉注射右美托咪啶能加强椎管内麻醉效果的机制目前尚不肯定，可能与右美托咪啶对脊髓背角α2肾上腺素能受体的激动作用，在中枢水平(脑和脊髓)产生的镇痛作用以及对血管的收缩效应延缓了局麻药的吸收有关［8］。与延长感觉阻滞相反，本研究未发现右美托咪啶能延长运动阻滞恢复时间，这和Memis等［9］发现右美托咪啶能延长利多卡因区域麻醉引起的运动阻滞时间有所不同，可能的原因是区域麻醉时右美托咪啶由于采用局部静脉注射，因此其药物浓度相对较高;而本研究右美托咪啶是全身给药，其相对浓度较低，因此对运动阻滞的效应比较弱。此外本研究还发现术后D组患者首次要求哌替啶镇痛的时间比M组和C组明显延长，且术后24hD组要求镇痛的患者明显比另外两组减少，说明右美托咪定较咪唑安定能延长蛛网膜下隙阻滞麻醉的镇痛时间，减少镇痛药物的使用。而相比于右美托咪啶加强蛛网膜下隙阻滞的作用，咪唑安定对蛛网膜下隙阻滞效果无明显影响。

总之，本研究发现蛛网膜下隙阻滞前单次静脉注射右美托咪啶0.5μg/kg和咪唑安定0.05mg/kg均能产生良好的镇静效果;而相比咪唑安定，右美托咪啶能明显延长感觉阻滞时间，并具有较好的术后镇痛效果。右美托咪啶作为蛛网膜下隙阻滞辅助用药可能比咪唑安定具有更好的应用前景。

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