1例真性红细胞增多症病人行冠状动脉旁路移植术的护理

张迎红，张 文，程 红，徐 晶

真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）是一种克隆性红细胞系统异常增多为主的骨髓增生性疾病，其特征为红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系无节制地增生，其中尤以红细胞系增生为显著。其常见并发症之一即为血栓形成，由于血黏滞度增高，发生冠状动脉梗死风险高。冠状动脉旁路移植术，能有效治疗冠状动脉栓塞，改善心肌血液供应，提高病人生活质量及延长寿命。真性红细胞增多症病人行冠状动脉旁路移植术，会增加血栓形成或出血的风险，因此应加强护理。现将2012年12月19日武汉亚洲心脏病医院心外科一真性红细胞增多症病人行冠状动脉旁路移植术的护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人，女，53岁，因“间断胸痛19年，心悸10余年，头晕1个月”住院。病人自1993年开始间断无诱因发作胸痛，持续1h左右后稍缓解，但反复发作，可耐受，在当地医院诊断为“冠心病”，给予静脉用药（具体不详），胸痛发作减少。之后间断于活动时（骑车、快走）发作心悸，休息数分钟后自行缓解，未正规诊治。最近1个月病人无诱因感头晕，伴恶心，无心悸、胸痛等，休息数分钟后自行缓解，在当地医院行心电图检查提示“窦性心律，前间壁心肌梗死？”，病人为进一步诊治入住本院。入院查体：体温37℃，脉搏80／min，呼吸20／min，血压130／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa），意识清楚，颈静脉无怒张，颈软，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界向左扩大，心率80／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾轻度增大。辅助检查，血液分析：白细胞15．81×109／L，中性粒细胞84．91%，红细胞7．13×1012／L，血红蛋白172．80g／L，血小板432．80×109／L；直接胆红素（DBIL）7．8μmol／L腹部超声提示：脾脏增大。心脏彩超提示：左房稍大、左室扩大（LV5．7 cm），室间隔增厚，左室舒张功能减退。X线胸片提示：双肺未见实质性病变。头颅CT：右侧额叶脑软化灶。动态心电图提示：窦性心律，房性期前收缩（24次）偶见连跳（1次），室性期前收缩，心前区导联R波递增不良，T波改变。冠状动脉CT提示：前降支、右冠状动脉病变（前降支、右冠状动脉闭塞）。冠状动脉造影提示：双支病变（左冠状动脉前降支开口完全闭塞；右冠状动脉第一曲膝部以后完全闭塞）。2012年6月21日北京大学人民医院检验：JAK2V617基因突变检测结果：阳性，基因型为G和T杂合子。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、双支病变、心脏扩大、心功能Ⅰ级；高脂血症；陈旧性脑梗死；真性红细胞增多症。治疗经过：病人入院后给予调脂稳定斑块、降低心肌氧耗、护胃、抑制心肌重构等治疗。定期复查血常规、凝血功能、血小板聚集功能等，酌情调整羟基脲剂量。于2013年1月18日手术，术后注意观察胸腔引流量、心音变化，监测血压、中心静脉压、呼吸、心电图、血氧饱和度、尿量等。病人术后心、肺功能差，给予镇静、呼吸机辅助呼吸、维护心功能、扩张冠状动脉、调整血容量、稳定内环境、抗感染及对症支持等治疗病情好转，于2013年2月1日病人出院，嘱其注意休息，出院后继续治疗真性红细胞增多症。

2 护理

2．1 一般护理 嘱病人注意休息，病室保持安静。手术后逐渐增加活动量，活动时以不出现症状为宜。进食低盐低脂清淡食物，并注重食物多样化及色、味、香俱全，增进食欲。每天应适量摄入新鲜的水果和蔬菜，多摄入蛋白质含量高的食物（如鱼类、蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物（如玉米油、橄榄油、葵花子油等），少摄入饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油、奶油等）。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

2．2 病情观察 ①手术前该病人冠状动脉病变较重，随时可能出现急性心肌梗死、恶性心律失常、急性肺水肿、脑血管意外、猝死等危及生命可能，而且病人有真性红细胞增多症，血液黏稠，护士应加强巡视，如发现病情变化应马上告诉医生并协助处理。②准备手术期间需停用抗血小板药物，停药期间易形成血栓并造成栓塞，嘱咐病人及家属注意观察有无胸痛等症状，遇到不适及时告知医护人员。③手术前后定期复查血常规、凝血功能、血小板聚集功能等。④由于真性红细胞增多症尚无特效疗法，病人出院后仍有血栓形成风险，此外还有出血、向急性髓性白血病转化等可能，血栓形成最常见于四肢、脑及冠状血管，出血多为胃肠道出血、鼻出血、皮肤淤斑，以及腹壁、咽后壁、胸腔、纵隔自发出血，最近报道有肌间出血［1］。应告知病人积极按医嘱治疗，加强防范意识，经常观察有无血栓形成、栓塞及出血，注意观察肢体活动状况，尤其是脑血管损害所引起的症状。

2．3 用药护理 遵医嘱给予干扰素和羟基脲，告知病人其作用机制，并口服别嘌呤醇及碱性药，多饮水，每日饮水3000mL左右，以预防高尿酸血症。根据血常规酌情调整药物剂量，使用抗凝药时应注意观察有无出血的表现。

2．4 心理护理 该病人病情重，随时可能会发生血栓栓塞或出血，护士应向病人家属认真交代病情，使其配合治疗。手术前后要多与病人沟通交流，了解其不良心理，告知不良心理对身体的不利影响，并及时疏导，使其树立战胜疾病的信心。

2．5 其他 如加强皮肤护理，由于40%的真性红细胞增多症病人有皮肤瘙痒，应告知病人穿着宽松柔软的棉质衣服，修剪指甲，避免瘙痒时抓破皮肤。禁用碱性肥皂，出现瘙痒症状时加用抗组胺类药物减轻瘙痒症状。

［1］ 张慧媛，李蕾，王凤志，等．真性红细胞增多症后并发脑梗死急性期合并肌间出血1例［J］．中国老年学杂志，2012，10（32）：2172－2173．