癌症照护质量影响因素的研究进展

闫 敏，孙 菲，徐 燕

目前，许多医院的硬件包括设备、就医环境等已有了很大改进，改善软件水平日益受到重视，其中不断提高服务质量是医院持之以恒的努力方向。而研究表明，相比于癌症发现和治疗方面其照护质量仍需要改进［1］。因此，癌症病人照护质量日益受到重视［2］。照护质量定义为“医疗服务过程增加个体或群体对健康服务期望结果和减少其非期望结果的程度”［3］，医疗照护过程中许多因素影响了照护质量［4，5］。本文就影响癌症照护可能的病人水平因素、提供者水平因素及健康系统因素（狭义上也称政策环境因素）综述如下。

1 照护接受者方面

1.1 病人一般社会人口学因素

1.1.1 年龄 病人年龄影响照护的质量、决策和结局。Rose等［6］研究发现，老年癌症病人（年龄≥65岁）比中青年病人在住院第1周的资源利用率低，较少接受肿瘤辅助治疗（如化疗或放疗），老年病人更多地转介到临终单元接受恰当的临终照护，其在出院时较少得到支持性照护。总体上，老年病人相对于中青年病人而言，侵入性干预机会少、住院时间短、医疗花费低。

1.1.2 婚姻状况、经济收入状况、健康保险 婚姻关系是重要的社会关系之一，如果病人丧失婚姻关系（离婚和丧偶、分居），就意味着缺乏稳定的社会支持，从而影响照护质量和生活质量［7］。临终病人所接受的照护质量很大程度上依赖于社会经济状态、病人家庭收入状况与其所接受到的照护质量密切相关，经济因素导致癌症病人心理状态变化，影响健康相关结局［8］。有研究对比社会经济学因素对结直肠癌病人照护质量的影响，发现贫穷病人相对于富裕病人接受到的治疗较晚或接受不到治疗，且有更低的生存率［9］。健康保险作为影响癌症病人照护质量的一个因素。美国乳腺癌基金会的研究显示健康保险能改善乳腺癌病人的照护质量［10，11］，有医疗保险的乳腺癌病人更易接受到恰当的术后康复训练或教育。也有研究显示，保险状态不影响照护质量，但充分的保险是病人进行癌症筛查、能得到及时就医的关键因素［12］。

1.2 病人疾病状态 疾病阶段是影响照护质量的决定因素之一［13］。转移性肿瘤病人相比没有转移的肿瘤病人或没有证实是否转移的病人感觉更少得到医生支持［14］。伴随疾病可能影响医疗决策、治疗进展及对照护质量的评估，是照护质量的影响因素［15］。也有研究发现，伴随疾病对照护质量影响没有统计学意义［13］。可见，伴随疾病作为影响癌症病人照护质量的一个因素，其作用效果并不完全肯定。

2 照护提供者方面

2.1 家庭照护者

2.1.1 家庭照护者工作状态 Gysels等［16］研究发现，照护者是否工作会对照护质量及其与病人的关系有影响。有文献报道，有工作的病人家属在照顾者角色适应方面存在不足，工作与照顾之间往往会出现矛盾和冲突，尤其是工作性质为工人、公务员及科技人员的家属不能很好地适应照顾者的角色而出现角色冲突，身心压力相对较大，而没有工作能全身心照顾病人的家属更容易适应照顾者的角色，并不断调整心理状态以接受现实［17］。

2.1.2 家庭照护者文化程度 Bevan等［18］关于家庭成员照护者的文化和健康知识水平对于癌症病人结局的影响。研究结果显示，病人家庭照护者健康知识水平低使得寻求、接受专业健康照护提供者的信息、反馈病人的信息、协助治疗及照护病人及参与治疗的决策等方面受到阻碍，从而对病人的照护质量和健康结局产生负面影响。

2.1.3 家庭照护者性别及与病人的关系 Ducharme等［19］研究显示，女性照护者、配偶照护者更容易为病人提供高质量的照护，女性照护者善于与病人沟通和交流，女性配偶更容易从专业人员那里获得支持。

2.2 专业照护者

2.2.1 工作人员教育培训 有研究显示，工作人员教育显著改善宁养院病人的临终照护质量［20］。没有接受到充分训练的护理人员在为癌症病人及其家属提供照护时会有压力，从而导致照护质量下降［21］。其他研究也显示，照护提供者缺乏充足的培训不仅影响照护提供者个人工作的满意度，同时也影响为病人照护服务的质量［22］。王毅欣等［5］指出，社区居家姑息照护中相关培训不到位影响服务提供者的专业素质，从而影响照护质量。因此，提高护士专业培训，加强护理人员的教育、技能、专门知识可以改善照护质量［23］。应针对护士姑息护理知识结构上存在的不足加强相关教育和培训。

2.2.2 医生专长及对病人病情和诊断的理解 医生的专长与最佳照护显著相关，显示了积极的关系。专门从事妇产科的医生相比起专门从事普外科、家庭和普通医疗的医生对于Ⅰa期宫颈癌病人更容易提供最佳照护，这种关系在Ⅰb期宫颈癌病人的照护质量方面更加显著［24］。Grilli等［25］在其系统综述中指出，在诸多相似的研究中，当照护是由专业中心或临床医生提供的时候，照护的效果会更好。对于乳腺癌的研究表明，专业化癌症照护与死亡率减少相关。病理学诊断的不精确或医生诊断技巧差、对病人病情和诊断理解的不精确均导致照护质量下降［10，26］。

2.2.3 照护者人力资源状况 治疗专家的数目将直接影响照护的过程，进而影响照护质量［27］。有研究显示，病人所看医生数目的增加会导致照护协调性的显著降低［28］。病人有自己固定的责任医生、掌握更多的医疗信息、对病情的进展更了解则有助于安排恰当的医疗计划，进而保障医疗照护过程信息的连续性，有利于提高照护质量。护理工作人员数目对照护质量有着显著的影响，Aiken等［29］研究表明，护士人力资源充足，则每位护士负责照护的病人人数较少，往往能有充分时间提供更高质量的照护。且医护人员照护者数目充足则会更多地对乳腺癌病人提供乳房切除术后康复锻炼和教育［11］。反之，照护者的数目缺乏会负面影响病人的照护质量，更容易导致医疗照护风险［30］。有研究指出，医疗照护服务提供者的数量不足也限制了社区居家癌症照护服务的开展［5］。

3 健康系统因素

3.1 沟通交流 沟通交流是影响照护质量的重要因素之一，包括照护提供者之间、照护服务提供者与病人之间的沟通交流［31］。通过有效的沟通和交流能够更好地收集病人癌症相关的症状、感受，确认病人的照护需求，增加对病人的心理支持，舒缓不良情绪；而照护提供者之间充分的信息交流能够增强工作的协调性，保证照护的连续性和统一性［26，32］。

3.2 多学科团队 医院内部的协调性是医疗照护一个主要特性，并显著影响照护质量［33］。癌症照护中多学科团队的照护方法作为协调性的关键方面能增加一些晚期癌症病人的生存率［34］及显著地改善照护质量［11］。McFall等［35］研究显示，改善照护组织结构、举行多学科会议、加强照护提供者小组实践活动有利于提高照护质量。临床护理专家和结直肠外科医生认为，结直肠多学科团队对病人照护、宣教和情绪均有很有利的影响［36］。因此，要重视多学科团队照护形式，以改进照护的连续性、协调性，从而提高癌症照护质量。

3.3 转诊临终照护单元 许多专家推荐在临终单元接受充分的照护至少停留3个月［37］。丧亲家属的观点表明，过晚转诊到临终单元及在临终照护单元停留的时间短影响临终照护质量［38］。社区护士认为，早期转诊到地区宁养院有利于癌症照护服务质量的提高［39］。

3.4 政策制度、临床实践指南 医保规定、服务补偿机制、麻醉药品的规定等方面政策支持力度不足，服务标准不完善均可不同程度影响癌症姑息照护服务的开展［5］。医院姑息照护咨询项目的设立有利于改善所接受的姑息照护质量［40］。有研究显示，人员配置方面的医院立法等支持力度不足会对照护质量产生负面影响［29］。结肠镜检查的诊断领域显著地受医院立法准则及治疗环境的影响，使用恰当的立法能显著地加强对结肠癌的预防性筛查或检测，从而有利于提高照护质量，增强照护的有效性［41］。另外，临床实践指南是一种重要的工具，选用最恰当的临床实践指南能有效指导医疗照护计划和措施，能普遍减少医疗成本、住院时间及医疗照护实践中的变化，增加病人对照护质量的满意度，进而有利于照护质量的改进［42］。

综上所述，癌症病人医护照顾是一个涉及多学科、多系统的复杂工程，影响癌症照护质量的因素是多方面的，这些影响因素对病人照护质量的影响主要来自于病人自身、照护提供者、医疗卫生政策和制度等层面。广大护理工作者作为癌症病人的重要支持者和照顾者应重视这些影响癌症病人照护质量的因素，从而选择更为有效的护理措施和护理模式，在实际工作中能有目的地制订相关健康照护计划及可操作性强的法规来规范癌症病人照顾者的行为。探索有针对性的干预措施，不断改善癌症病人的照护质量，以达到提高癌症病人生活质量、促进癌症病人康复的目的。

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