个性化干预在肿瘤病人PICC护理中的应用1）

孟 云，钱玉兰，陆勤美

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）为化疗的肿瘤病人提供了一条可靠的静脉通路，但在PICC留置过程中也会伴随一些导管相关并发症的发生［1，2］。回顾分析2011年1月—11月我科189例行PICC治疗的肿瘤病人并发症发生原因，于2012年1月—11月我科在PICC规范化置管及维护的基础上采取个性化干预措施，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—11月195例行PICC置管的肿瘤病人，年龄13岁～78岁（56.0岁±3.5岁）；男80例，女115例；疾病诊断：消化道肿瘤76例，乳腺癌49例，肺癌33例，淋巴瘤25例，其他肿瘤12例；穿刺方式：肘上静脉34例，肘下静脉161例；穿刺部位：贵要静脉145例，正中静脉29例，头静脉21例；导管选择：BDPICC导管25例，巴德三向瓣膜PICC导管170例。

1.2 干预方法

1.2.1 个性化心理支持 恶性肿瘤对病人心理有着不同程度的不良影响，而当病人为接受化疗首次行PICC时，对PICC是陌生的，再加上病人在携管期间担心导管各类并发症的发生，担心计划外拔管，更加重了不良心理。因此，在置管前及携管期间根据病人的不同心理状态按需疏导，给予答疑解惑，进行认知重建，指导应对技巧，发挥病友、家属的支持等，增强病人自信心，提高病人对PICC的依从性。

1.2.2 个性化健康教育 肿瘤病人经PICC化疗后会出现癌因性疲乏，或者因为担心穿刺点出血、导管脱出，病人穿刺侧手臂活动减少甚至不活动，导致PICC侧肢体肿胀，容易形成静脉血栓；某些病人在出院携管期间依从性较低，因为癌因性疲乏病人懒得活动，若路途远，也有某些病人存在“没有几天就要返回医院完成化疗疗程，耽误几天应该没事”等的心理，这些病人不能按时进行导管维护，导致导管堵塞、局部感染。因此，这类病人要进行重点评估，针对评估结果实施个性化健康教育。对易形成静脉血栓者，由责任护士持续督促病人进行肌肉收缩锻炼，使用握力器或者用力握拳与松拳交替进行，尤其在输液时，以促进血液循环，减少静脉血栓的形成。夜间护士巡视时要干预部分病人睡眠时将手臂枕于头下的习惯，避免PICC侧手臂长时间受压导致血液停滞形成静脉血栓。对依从性低者，联合医生、家属对其持续进行教导、督促，在病人携管出院期间，由随访护士增加随访次数，干预病人不遵医行为，以提高其依从性。也可评估病人的文化程度，鼓励并指导病人书写自我管理日记，让病人充分参与到PICC维护中，逐渐提高PICC病人的自我管理能力。

1.2.3 个性化导管维护

1.2.3.1 个性化冲管 ①肿瘤病人常需经PICC输注高渗性、高pH值、强刺激性药物，如甘露醇、化疗药物等，可损伤导管，使部分药物沉淀在导管内壁上，使用非配伍药物时也可致药物沉淀，使管腔变窄。针对这类病人，在每次使用上述药物后均要使用20mL生理盐水脉冲式冲管，利用脉冲形成的涡流冲刷管壁，及时冲击沉积物，避免PICC非血栓性部分堵管。同时脉冲冲管形成的导管摆动，也可预防导管尖端血栓形成。②BD PICC导管为头端修剪导管，没有瓣膜。肿瘤病人实施化疗后会出现不同程度的消化道反应，剧烈呕吐时胸腔压力瞬时增加；肺癌病人咳嗽剧烈时同样会出现胸腔压力加大，从而导致静脉血液回流至导管，如未经处理可能导致血栓性导管堵塞。我们使用无针密闭正压接头，因注射器与无针密闭正压接头分离的瞬间可产生持续正压，将留置在导管内的液体向前推动，从而避免血液回流，防止血栓形成［3］。每天输液完毕用20mL生理盐水脉冲式冲管后再用50U／mL肝素2mL稀释液封管。成人用肝素溶液浓度25U／mL～125U／mL封管是安全的，对凝血功能无明显影响［4］。

1.2.3.2 个性化导管固定 ①巴德三向瓣膜PICC导管为末端修剪导管，材质柔软，易受磨损而破裂。在使用过程中发现发生导管体外破损的部分均在导管套于减压阀的金属柄处，由于病人的肢体活动及固定不妥，导致该处反复折叠、磨损，最终导致导管破裂。因此，行PICC肘上静脉穿刺者导管固定呈“U”形，肘下静脉穿刺者导管固定呈“C”形，固定后均需检查病人肢体活动是否导致导管金属柄处折叠，每班评估并教会病人观察导管是否出现折叠现象，如有折叠，随时进行敷贴的更换，重新摆放导管固定方向。②根据病人的不同情况使用不同的敷贴。易渗血、渗液病人使用妙贴加3M（9546Hp）敷贴进行固定，无特殊情况48h更换。妙贴中的脱脂棉垫和不黏性微格伤口接触层可以吸收穿刺点渗液、血液，避免穿刺点的浸渍增加感染机会。而3M（9546Hp）敷贴覆盖其上能加强导管固定，避免了单用妙贴导致的导管移位或滑脱；易出汗者使用思乐扣加3M（9546Hp）敷贴固定，思乐扣的固定能有效避免导管的移动或脱出，3M（9546Hp）敷贴透气性高，黏合力强，有效防止因潮湿致敷贴松动而导致的导管移位和脱管；对3M（9546Hp）敷贴过敏者使用IV3000敷料进行固定，因IV3000敷料所涂的是低敏感性的黏剂，有效减少了皮肤变态反应的发生，提高了病人的舒适感［5］。

2 结果

195例PICC肿瘤病人实施个体化干预措施后，发生静脉炎2例，静脉血栓2例，导管移位8例，导管脱出1例，导管堵塞1例，导管相关性感染2例，并发症发生率由2011年的21.0%降至8.2%。病人满意度也由2011年的90%上升至95%。

3 讨论

静脉炎、感染、导管堵塞、脱出、破裂、静脉血栓形成等都是PICC相关并发症，静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症［6］，导管移位与脱出是PICC导管护理的难点。加强对操作人员的准入、规范操作、标准维护和管理能降低PICC并发症的发生率，但由于病人个体差异，行PICC治疗的病人并发症发生的原因各不相同，因此在分析2011年我科肿瘤病人PICC并发症发生原因的基础上，认真评估行PICC治疗的病人，有针对性地实施了个性化干预，使PICC并发症发生率明显下降。

个性化干预是整体护理的延伸，充分体现尊重人、理解人、关怀人的理念。行PICC治疗的肿瘤病人是所有病人中更为弱势的群体，护理人员主动接近、关心病人，病人在接受个性化干预的过程中，充分感受到护理人员的责任心、细心和诚心，病人认为自己受到了重视，逐渐与护理人员形成朋友式的护患关系，病人依从性增高，满意度也大大增加。

［1］Todd J，Hammond P.Choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses［J］.Prof Nurse，2004，19（9）：493－497.

［2］周美玲，李惠萍.PICC和CVC在胃肠外营养比较中的系统评价［J］.中国实用护理杂志，2009，25（2）：55－59.

［3］刘金港，蔡永华.国内CL2000型可来福接头的临床应用进展［J］.护理研究，2010，24（1A）：39－40.

［4］章春芝，王桂英，薛志芳，等.个性化质量管理在PICC置管病人中的应用效果［J］.护士进修杂志，2011，26（5）：455－456.

［5］龚振琴，姚轶男，孙敏.IV3000透气敷料应用于PICC置管后的效果观察［J］.护理研究，2011，25（3C）：797－798.

［6］王莉.肿瘤患者PICC置管后常见并发症的预防及护理进展［J］.吉林医学，2010，3（11）：1564－1566.