1例新生儿糖尿病患儿动态血糖监测的护理

王 锐

近年来儿童1型糖尿病的发病率逐年上升，严重威胁儿童的身心健康。如何更好地监测血糖以指导治疗，是目前临床医师关注的重点［1］。目前国内外已开始在糖尿病病人中应用动态血糖监测，但对于新生儿糖尿病动态血糖监测少见报道。医学上把出生后6个月内发生的糖尿病称为新生儿糖尿病。新生儿年龄小，胰岛素治疗后血糖波动幅度大，全面及时地了解血糖变化在临床治疗过程中具有非常重要的意义。动态血糖监测系统（CGMS）能全面显示病人的血糖信息，了解影响血糖的因素，确定药物、饮食等因素对血糖变化的影响，从而更好的调整治疗方案［2］。我院内分泌科于2013年3月收治了1例新生儿糖尿病患儿，在治疗过程中成功实施了动态血糖监测，并根据监测结果对治疗方案进行调整，取得了良好的治疗效果。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，82d。主因发热、咳嗽12d，伴胸憋、气促16h于2013年3月6日入院。入院后多次随机静脉血糖大于11.1mmol／L，糖化血红蛋白10%，pH值7.17，碳酸氢根（HCO3－）8mmol／L，碱剩余（BE）－22.3mmol／L，尿酮体（＋＋＋），尿糖阳性，诊断“新生儿糖尿病、糖尿病酮症酸中毒”。入院后予胰岛素0.1 U／（kg·h）持续静脉输注，经补液、纠酮治疗后，予短效胰岛素每日3次皮下注射治疗，约0.81U／（kg·d），总量为每天3U，并根据血糖监测调整胰岛素用量。入院18d，患儿调整胰岛素用量为0.33U／（kg·d），予CGMS监测3d，评估血糖情况，患儿血糖稳定，予以出院。从病人佩戴的CGMS下载图谱看出，CGMS所测得组织间液葡萄糖浓度与指端毛细血管葡萄糖浓度呈正相关（r＝0.94，P＜0.001）。CGMS测得病人平均血糖为8.7mmol／L，标准差为2.5mmol／L，指血平均血糖为7.6mmol／L。从单日图谱发现动态血糖监测系统发现了指血未能测得的高血糖区域。设定动态血糖监测系统的正常血糖范围3.9mmol／L～10.0mmol／L，软件统计显示，患儿佩戴动态血糖监测系统期间，68%时间处于正常范围内，31%时间处于高血糖范围，1%时间处于低血糖范围。根据多日图可发现，患儿血糖波动存在明显规律，即进食后血糖会在1h内达到高峰，提示了饮食对血糖的影响。

2 护理

2.1 动态血糖监测系统使用前准备 CGMS是通过皮下葡萄糖感应探头监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，探头有3层结构，中间层为葡萄糖氧化酶，为了能使植入后葡糖糖氧化酶活性正常，需要在植入前30 min以上将探头从冰箱中取出恢复至常温。CGMS使用前，需要校准记录器时间，清除前一名患儿的信息，输入本次佩戴患儿的ID编码。探头植入前准备好记录器、探头、乙醇棉、胶贴。由于该患儿年龄小，皮肤敏感性强，因此固定用的胶贴选择了透气性好的无纺布胶贴，减少对皮肤的刺激。

2.2 探头植入的护理 责任护士应向患儿家长讲解CGMS系统的基本知识、使用目的、方法及安装后的注意事项，以取得家长的配合［3］。探头植入前，护士对患儿皮肤进行全面评估，由于该患儿年龄较小，腹部皮下脂肪层较薄，成人及年长儿常用的腹部植入部位不适用于本例患儿，因此操作者选择患儿大腿外侧进行植入，为了避免探头助针器植入探头力度过大，保护患儿，操作者没有借助助针器而是手动植入，这样既保证了探头的角度，又避免了意外伤害。探头植入部位的皮肤应清洁干燥，避开纸尿裤易摩擦部位，操作者严格执行无菌操作，轻轻捏起患儿大腿外侧皮肤，探头45°植入，尾端向上，便于连接电缆线。另一方面，患儿年龄小，对于疼痛的耐受性弱，无配合能力，探头植入时会出现躁动、哭闹的情况，因此植入过程除需要有另外一名护士配合，必要时可用约束带给予适当约束，还可以以微笑、拥抱、抚摸等方式安抚患儿，使患儿情绪稳定，保证植入过程的顺利。植入后观察植入部位有无出血，连接电缆线观察电流为5nA～200nA，说明电流正常，褪去引导针并用胶贴固定探头及电缆线，进行1h的初始化。因患儿体表面积较小，透气胶贴选用小号胶贴，减少和患儿的接触面积。初始化结束后测指血，并输入记录器，CGMS开始工作。

2.3 探头植入后的护理 动态血糖监测系统探头植入后每天需要输入4次指血血糖值进行校正，最好使用同一台血糖仪对患儿进行指血测定和CGMS的校正。佩戴CGMS期间，不能进行X线、CT等影像学检查，保证监测数据的准确性，减少机器损坏。由于患儿易动，将CGMS仪器放入专用收纳袋中，置于不易被患儿触及的地方，这样既保证病人安全也保护仪器的正常使用，除此之外需要每日观察探头植入位置有无出血，检查探头有无脱出，探头与电缆线连接是否正常，胶贴处有无红肿、过敏，确保整个监测过程顺利完整。由于患儿疼痛耐受性较差，每次在测指血血糖之前责任护士都会先用可爱的玩具哄逗患儿，使患儿处于放松状态，然后进行指血采血，保证了血糖监测结果的正确性。由于患儿无自理能力，基础护理需要责任护士完成，因此在佩戴动态血糖监测期间，可用柔软的湿毛巾对患儿身体进行擦拭，避免洗澡、盆浴使探头受潮，影响机器工作。

3 讨论

1型糖尿病治疗的主要目标是尽可能维持血糖水平接近正常值，以减少或防止并发症的发生［4］。新生儿糖尿病发病年龄早，带病生存时间远远长于成人，故更好地监测血糖，使其尽可能平稳显得非常重要［5］。然而单纯的指血监测无法获悉病人全天血糖的波动情况，既不能获得全部的高血糖，又容易忽视无感知低血糖及夜间低血糖，这些因素可能会威胁病人的生命，为治疗带来困难［6］。糖化血红蛋白能够反映过去2个月～3个月的平均血糖水平，但是无法反映病人每日的血糖波动情况，而血糖波动又是并发症产生的一个主要因素。对于新生儿糖尿病患儿，因其年龄小，又无语言沟通能力，了解患儿24h连续的血糖变化，分析血糖波动规律，为制订治疗方案提供有力依据。动态血糖监测系统5min记录1次血糖，每天收集288个点的血糖，并有单日图和多日图分析，为血糖的调整和监测提供了非常完善的数据［7，8］。本例患儿佩戴动态血糖监测期间，发现患儿血糖变化有明显规律，即受饮食影响较大，每次进食后血糖会在1h内升到高峰，提示在进食前给予适当大剂量胰岛素。患儿年龄小，需要每日多次进食，因此血糖波动多、影响大，但是通过动态血糖监测可以找到饮奶量和使用胰岛素之间的平衡，为患儿的胰岛素调整提供了明确的目标。在临床护理工作中，责任护士可以根据患儿年龄、合作程度，采取不同手法、选择合适部位安装CGMS仪器。只要护理方法得当，CGMS可以安全地应用于低龄患儿，记录准确的监测数据，同时给予适当分析和图谱展现，为治疗方案的制定提供完备的数据基础和理论依据［9，10］。

［1］ American Diabetes Association.Standards of medical care for patients with diabetes［J］.Diabetes Care，2000，23（Suppl 1）：32－42.

［2］ Einhorn D，Sadler C，Fink RI.New insights on glycemic control in the ambulatory setting：Minmed’s continuous glucose monitoring system［J］.Endo Society 82nd Meeting，2000（2）：P424.

［3］ 贾伟平.动态血糖监测技术：临床应用新拓展［J］.中华糖尿病杂志，2011，3（3）：193－195.

［4］ The DCCT Research Group.Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes，1997，46（2）：271－286.

［5］ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long－term complications in insulin－dependent diabetes mellitus［J］.New Engl J Med，1993，329（14）：977－986.

［6］ 曹婷，杜小琴.动态血糖监测系统在临床应用中的分析［J］.吉林医学，2012，33（11）：2346－2348.

［7］ 张磊，周健，陆蔚，等.动态血糖监测报告管理系统的建立及临床应用［J］.中华糖尿病杂志，2012，4（12）：754－755.

［8］ 中华医学会糖尿病学分会.中国动态血糖监测临床应用指南［J］.中华糖尿病杂志，2012，4（10）：582－590.

［9］ Pakesh A，Julie AE，Karen R，etal.Hypoglycemia prevalence in prepubertal children with type 1diabetes on standard insulin regimen：use of continuous glucose monitoring system［J］.Diabetes Care，2003，26（3）：662－667.

［10］ Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The absence of a glycemic threshold for the development of long－term complications：The perspective of the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes，1996，45（10）：1289－1298.