硼替佐咪皮下注射治疗多发性骨髓瘤的临床观察与护理1）

王锦云，孙艳萍，李锦梅

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性克隆增殖性疾病，近年来硼替佐咪（万珂）作为一种可逆性蛋白酶体抑制剂治疗该病取得了较好的疗效。以硼替佐咪为基础的化疗方案广泛用于初治、难治／复发MM甚至造血干细胞移植前的预处理和移植后的维持治疗中。传统上硼替佐咪均为静脉推注使用，Moreau等［1］探索了硼替佐咪皮下注射，取得了与静脉使用相当的疗效且安全性好，病人耐受性明显提高。为探索硼替佐咪皮下注射MM的疗效及安全性，2012年10月—2013年6月应用硼替佐咪皮下注射治疗10例MM病人，通过对其不良反应的观察及指导有效的护理措施，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月—2013年6月我科应用硼替佐咪皮下注射治疗10例MM病人，年龄48岁～74岁（中位67岁）；其中男7例，女3例；8例IgG型，2例IgA型；6例为初治病人，4例接受过VAD（长春新碱＋地塞米松＋阿霉素）的治疗，病情仍呈进展趋势。1.2 方法 硼替佐咪采用传统剂量为1.3mg／m2，化疗第1天—第4天、第8天、第11天，皮下注射，21d为1个疗程。配制终浓度为2.5mg／mL（3.5mg加入到1.4mL生理盐水），中腹部左右侧、左右大腿外侧四处交替作为注射部位；联合地塞米松10mg／d～40mg／d，静脉输注化疗第1天—第4天及第8天、第11天。每疗程给予保肝、护胃处理，监测生化、血压、血糖等指标，视病情给予降压、降糖药物，并依此调整激素的使用剂量和时间。

2 结果

10例病人中2例达完全缓解，6例达部分缓解，2例病情稳定。硼替佐咪相关的不良反应：贫血2例；血小板减少Ⅰ级～Ⅱ级2例，Ⅲ级～Ⅳ级1例；化疗间歇期病人可恢复1级周围神经病变4例，2级2例，3级及以上无；无一例病人发生深静脉血栓。感染：肺炎3例，感染性发热2例，1例病人出现带状疱疹，给予治疗后均痊愈。所有病人均能按计划完成下一疗程治疗。局部不良反应：局部红肿2例次，给予局部处理好转，无水疱、瘙痒、硬结及皮肤糜烂或溃疡的发生。

3 护理

3.1 给药前护理 MM多为老年病人，硼替佐咪价格昂贵需自费，病人对硼替佐咪治疗的期望值较高，因此应该做好病人及家属的心理护理，理解病人，对病人表示关心，并提前告知其疗效、可能出现的不良反应及如何有效的防治，使病人全方位的认识硼替佐咪的作用，并积极地配合医护人员的治疗。

3.2 给药时护理 因每疗程使用硼替佐咪4次，为了便于观察局部反应，采取顺时针方向在左右腹部、左右大腿外侧4个部位交替进行注射。注意新注射点与上次注射点距离应超过2.5cm。选择注射部位时应避开有红肿、青紫、硬结、触痛的部位。注射时严格消毒局部皮肤，消毒液完全待干后，左手用拇指和食指捏起局部皮肤，右手持抽好药液的1mL注射器以30°～40°角进针（或根据病人胖瘦适当调整进针角度）。进针后匀速推入药物，拔针后轻轻按压针眼3s～5s，防止渗血和药液自针眼处渗出，力度适中。注射部位当天应避免碰撞、受压、衣物摩擦、沾水及抓挠，并保持局部清洁干燥。

3.3 用药后不良反应观察及护理

3.3.1 注射部位皮肤情况 每天观察针眼及周围的皮肤情况，询问病人的主诉。本组有2例病人在注射后4d针眼处出现红肿，范围5cm。局部给予硫酸镁湿敷，每日2次，3d后好转，1周后恢复正常。1例注射后针眼处发红，碘伏消毒2d后恢复，分析原因，注射时碘伏未完全待干引起。其余均未出现不良反应。

3.3.2 周围神经病变 本组病人中有4例在第1疗程出现Ⅰ级周围神经病变（短时间四肢感觉异常，感觉麻木），其中2例在第3疗程中出现Ⅱ级周围神经病变（四肢感觉持续性麻木，有针刺样感觉）。周围神经病变发生后可影响生活质量，故需引起医护人员的重视，需认真观察病人用药后四肢感觉情况，了解病人有无四肢麻木、感觉异常、肌肉痉挛等症状，及时发现神经毒性症状并通知医生予以相应治疗，如使用一些B族维生素营养神经及抗氧化药物或细胞膜保护剂。治疗期间嘱其多饮水，可降低神经毒性。对于Ⅱ级周围神经病变病人，可予以药物干预，密切观察，嘱其保持四肢清洁，可戴手套、袜子保护；对于Ⅱ级神经病变病人需避免受压和过冷过热刺激，防治烫伤、冻伤［2］。

3.3.3 消化系统不良反应 一般用药前予以静脉止吐药物，以避免或减轻给药期间的胃肠道反应。本组病人中大部分无明显恶心、呕吐表现，仅3例表现为纳差、腹部饱胀感，2例有轻度恶心，无明显呕吐。护理上给予病人创造良好的进餐环境，病房空气流通，在饮食上以病人喜好选择清淡饮食为主，少食多餐，以免加重胃肠道负担。

3.3.4 血液学毒性 10例病人中有2例出现贫血在原来基础上轻度加重，若血红蛋白低于60g／L或伴有明显乏力、耳鸣等症状均需输注悬浮红细胞。所有病人白细胞均无明显下降，3例出现血小板下降，其中最低低于30×109／L。根据病人出血的严重程度以及血小板计数（＜20×109／L）予以输注血小板；嘱病人以卧床休息为主，保持大便通畅，进软食，减少穿刺。

4 讨论

2003年FDA批准硼替佐咪用于MM的治疗已成为MM治疗史上的里程碑事件，30%～40%完全缓解（CR）几率与造血干细胞移植的疗效相当，因而迅速成为MM的一线治疗［4］。该药的剂量限制性毒性主要是严重的周围神经病变，在老年病人中更为明显［5］。因此，在临床使用中既希望保留该药的疗效又降低其不良反应成为临床用药的挑战和探索。降低药物剂量确实能降低周围神经病变的发生，但疗效也打折扣；延长用药时间间隔既保留了相似的疗效也降低了不良反应［6］，但也拉长了住院的时间。为此有专家探索改变用药途径的方式，取得相似的疗程，同时降低不良反应。Moreau等［1］的结果：①硼替佐咪静脉给药与皮下注射给药在治疗MM病人的疗效相当；②与静脉给药相比皮下注射给药安全性有所改善（Ⅱ级以上周围神经病变明显减少，且避免静脉注射引起的静脉炎表现）；③皮下注射给药局部耐受性良好。

综上所述，硼替佐咪皮下注射治疗MM用药简便，降低了重症周围神经病变的发生率，但本研究病例数较少，需要积累更多的临床病例资料加以证实。另外，选择皮下给药，要求医护人员需经过专业的培训，对该药的作用、剂量及配比浓度及给药方法都十分熟悉，避免医疗差错。

［1］Moreau P，Coiteux V，Hulin C，et al.Prospective comparison of subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with multiple myeloma［J］.Haematologica，2008，93（12）：1908－1911.

［2］金颖，冯素文.化疗致周围神经毒性的研究现状及护理［J］.中华护理杂志，2007，42（11）：995－997.

［3］中国多发性骨髓瘤工作组.中国多发性骨髓瘤诊治指南［J］.中华内科杂志，2008，47（10）：869－872.

［4］Moreau P.The future of therapy for relapsed／refractory multiple myeloma：Emerging agents and novel treatment strategies［J］.Semin Hematol，2012，49（Suppl 1）：S33－46.

［5］Cavaletti G，Jakubowiak AJ.Peripheral neuropathy during bortezomib treatment of multiple myeloma：A review of recent studies［J］.Leuk Lymphoma，2010，51（7）：1178－1187.

［6］Bringhen S，Larocca A，Rossi D，et al.Efficacy and safety of onceweekly bortezomib in multiple myeloma patients［J］.Blood，2010，116（23）：4745－4753.