人工气道病人气道湿化方法的研究进展1）

徐春芳，董文平

人工气道是指将导管直接插入病人气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道［1］，是临床抢救和治疗呼吸道梗阻病人的重要措施之一。人工气道建立，病人在吸气过程中气道丧失了对吸入气体的加温、加湿及过滤功能，导致整个呼吸道失水、黏膜干燥，进而引起气道纤毛运动受限、黏膜损伤、痰痂堵塞及肺部感染等问题［2］。气道湿化是指应用湿化器或其他装置将溶液分散成极细微粒，以增加吸入气体中的温、湿度，使呼吸道和肺部能吸入含足够水分、适当温度的气体，达到湿化气道黏膜、保持纤毛运动、稀释痰液和廓清功能的一种物理疗法［3］。可见，合理的气道湿化可以稀释呼吸道分泌物，保持气道的通畅和湿润，维持呼吸道的正常功能，有效预防肺部感染。近年来，国内外护理学者对人工气道湿化方法的改进和研究已有很多的报告，现将研究进展综述如下。

1 人工气道湿化方法

1．1 雾化湿化法 雾化湿化法是应用雾化装置将湿化液分散成细小的雾滴以气雾状喷出经鼻或口吸入达到气道湿化效果的方法。按雾化器的类型分为超声雾化、氧气射流雾化、压缩式雾化等和手压式雾化等。黄红玉等［4］研究结果显示，以氧气为驱动力，使湿化液雾化并推动雾化颗粒随着呼吸进入气道深部，对气道刺激小，湿化明显，同时又有氧疗作用。然后又有学者研究发现，病人终末气道持续长时间吸入雾化液可导致肺不张和血氧分压下降，同时增加过度湿化的危险［5］。此外，雾化湿化法不提供热量，对吸入气体的温化效果差。因而，目前临床上雾化湿化法主张小雾量、短时间、间歇雾化。

1．2 湿化器湿化法

1．2．1 加热性湿化器（HH） 通过电流加热湿化器内湿化液产生蒸馏水，经传送路传送到病人呼吸道内，属于主动湿化装置。目前此装置是呼吸机上的重要组成部分，可以调节吸入管道气体的温度（32℃～37℃）、相对湿度（约95%），达到维持纤毛正常摆动的生理要求，预防呼吸气道水分丢失过多、黏膜干燥、分泌物干结和排痰不畅等问题。但由于加热湿化法传送管道内容易产生冷凝水，会增加呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率。

1．2．2 人工鼻 又称热湿交换器（HME），是模拟骆驼鼻制作而成，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构组成，属于被动湿化装置。近年来，人工鼻以其高效的加温湿化作用已在欧美国家得到广泛应用［6，7］。根据美国呼吸护理协会加温、加湿的判断标准［8］：适宜加温温度为32℃±2℃，适宜湿度为80%～90%。印春明等［9］研究结果表明，应用人工鼻可使气道内温度基本保持在29℃～32℃，相对湿度保持在80%～90%。韩秀华等［10］研究报道了人工鼻湿化法对吸入气体加湿均匀，并有过滤作用，有效减少了痰痂的形成、湿化过度和高气道反应等并发症。但由于人工鼻只是利用病人呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水汽。因此，对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者人工鼻并不是理想的湿化装置。Nakagawa等［11］明确指出了人工鼻的使用禁忌证。另外，人工鼻更换频率高，所产生的医疗费用相对高。

1．2．3 主动式吸湿型热湿交换器（AHME） AHME是改良后的吸湿性热湿交换器与HH的功能结合，既能达到与传统的HH相似的湿化效果，又减少了湿化器内水的消耗和冷凝水的产生，但增加了气道无效腔和气道的负荷。

1．3 滴注式湿化法

1．3．1 间断滴注湿化法 临床上一般是用一次性注射器脱去针头每隔30min～60min向气道内滴入3mL～5mL湿化液，达到气道湿化目的的方法。廖慧中等［12］对19例气管切开病人进行研究显示，在病人吸气时沿导管壁滴入湿化液，能使病人将湿化液吸入气管深处，定时定量间歇湿化，可在一定程度上缓解气道黏膜的失水，保持气道湿化。另有报道称，一次性大量快注湿化液（每次15mL～20mL）更有利于痰液的集聚和排出［13］。虽有研究者认为间断气道滴注法在一定程度上可以缓解人工气道干燥，但根据临床病人反映以及诸多学者的研究表明，间歇滴入法尚存在很多缺陷［14］。黄湘辉等［15］对24例气管切开非机械通气病人进行为期两周的随机对照研究结果表明，间歇气道滴注法刺激性咳嗽以及气管黏膜出血的发生率高，且湿化效果相对持续气道湿化差。贺英等［16］研究表明，间歇气管内滴药法肺部感染和真菌感染的发生率高，且出现刺激性咳嗽、心率增快、血氧饱和度下降和血压上升的情况也较多。

1．3．2 持续滴注湿化法 是采用各种持续湿化装置（输液泵、镇痛泵、微量泵等），将湿化液持续泵入人工气道的方法。临床一般是剪去一次性头皮针针头，将头皮针软管放入气管内侧壁（气管切开者插入5cm～8cm，气管插管者插入15cm～18cm）并妥善固定，连接输液泵调节滴速持续缓慢滴入，一般以每分钟0．2mL～0．4mL的速度持续滴注［16］。与常规间断滴注法相比，持续湿化湿化液泵入准确、均匀，符合人体气道持续丢失水分的生理需求，保持气道湿化的充分度，有效保证了呼吸道分泌物引流，使痰液稀薄，减少痰痂形成，从而降低肺部感染的发生率，同时湿化过程对病人气道刺激性小，从而减少病人刺激性咳嗽和气道黏膜损伤出血。此外，此方法减少吸痰次数和简化吸痰操作流程，提高了护士工作效率［17］。武淑萍等［18，19］通过研究发现，持续滴入湿化更接近气道的生理湿化状态，并且滴入速度缓慢均匀（＜10mL／h），对气道刺激性小，在减少刺激性咳嗽、降低呼吸道感染率方面明显低于间断湿化。吕秀艳等［20］研究表明，微量泵控制持续气道湿化可以减少吸痰次数，减轻吸痰所致低氧血症程度并缩短其持续时间。石兰萍等［21］研究发现，颅脑损伤气管切开后采用持续湿化法更有利于病人痰液的排出，可有效预防呼吸道感染的发生。崔彩萍等［22］研究表明，一次性镇痛泵持续滴注湿化法可明显减少刺激性呛咳、气道出血、痰痂形成及肺部感染的发生，省时省力，提高护理质量。孙龙凤等［23］通过对比微量泵组、人工鼻组、MR850湿化系统组3组115例气管切开病人发现，MR850湿化系统组更适用于肺部感染气管切开病人，是理想的气道湿化方法。

2 不同湿化液的研究进展

一般情况下，选用0．45%氯化钠溶液。Caruso等［24，25］研究表明，0．45%氯化钠在降低呼吸机相关肺炎的发生率和湿化效果方面均优于0．9%氯化钠。分泌物多且黏稠的病人，选用灭菌注射用水。有研究认为，在分泌物多且黏稠的病人中应用无菌注射用水是一种比生理盐水具有优势的湿化剂［26］，量控制在200mL。痰痂、血痂形成的病人，选用1．25%碳酸氢钠溶液。有学者研究发现，碳酸氢钠可以改善气道酸性环境，降低痰液的吸附力，促进痰液的排出，湿化效果优于常规生理盐水［27］。目前临床上常在湿化液中加入药物达到治疗的目的，如气管内滴入庆大霉素溶液可以维持较高的血药浓度，呼吸道感染发生率低［28，29］；滴入氨溴索溶液，气道湿化效果更好，且痰栓堵塞、肺部感染的情况较少［30］。因此，应根据不同病人的个体情况，尤其是其痰液性状，选用更安全有效的湿化液促进呼吸道湿化。

3 湿化液的量和湿化速度

人工气道的湿化量和速度取决于室温、体温、空气湿度、通气量、痰液的量和性质。有研究学者提出，成人每日最少湿化量为200mL，速度为10mL／h～20mL／h［31］。美国国家制定的标准湿化量为30mg／L［32］。国内研究学者认为，湿化量可根据痰液黏稠度来定。目前普遍得到认同的是将痰液黏稠度分为3度［31］：Ⅰ度（稀痰）为痰液如米汤或白色泡沫样，能容易咳出或吸出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留。湿化量为每次2mL，间隔2h～3h。Ⅱ度（中度黏痰）为痰的外观较Ⅰ度黏稠，需用力才能咳出或吸出，吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁滞留，但易用水冲洗干净。湿化量为每次2mL～4mL，间隔1h。Ⅲ度（重度黏稠）为痰的外观明显黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出或吸出，吸痰时吸管因负压过大而塌陷，玻璃管内壁上滞留大量痰液且不易用水冲净。湿化量每次4mL～8mL，间隔0．5h。

4 湿化效果的判定标准

湿化效果大致归为3种［33］：①湿化满意。痰液稀薄，能顺利引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。②湿化过度。痰液过分稀薄，需要不断地吸引出；病人频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧症状、氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足。痰液黏稠，不易引出或咳出；听诊气管内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。综上所述，近年来人工气道湿化方面在临床护理中已有了很大的进展，气道湿化方法各式各样，并各有其优缺点，且随着时间的推移，新方法也将不断产生。在今后临床护理工作中，应根据病人的实际情况选择适宜的气道湿化方式，积极采取各种有效措施保证人工气道的充分湿度湿化，减少各种并发症的发生，最终提高人工气道病人的生命质量。

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