病毒性脑炎与自身免疫性脑炎的比较及鉴别

林 虹 郑 东 黄凤霞 黄丽娟

（广州市脑科医院神经内科 广东 广州 510370）

引言

脑炎病因多样，而且迄今只有部分病例能够明确病因诊断，有证据显示临床中诊治的大多数脑炎（62%-71%）病因未明。在已知引起脑炎的病原体中，病毒占多数。而临床中误诊的相当一部分病例，亦是将其误诊为了病毒性脑炎。和病毒性脑炎关系密切又较难区分的疾病之一是自身免疫性脑炎，二者的病因、临床表现、诊断标准有许多紧密联系的地方，本文即将病毒性脑炎与自身免疫性脑炎近年来的研究进行比较及鉴别。

1 分类

1.1 病毒性脑炎的分类：病毒性脑炎这一概念即为病因学诊断的概念，其分类也以此为依据。引起病毒性脑炎的病毒多种多样，流行病学研究显示全世界有130多种病毒可引起脑炎病变，包括肠道病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒等。文献报道单纯疱疹病毒、腺病毒、肠道病毒是病毒性脑炎常见病原。

1.2 自身免疫性脑炎的分类：自身免疫性脑炎的分类较为复杂，这是因为不是每种自身免疫性脑炎都能找到特异性的抗原抗体。如能寻找到特异性抗原抗体的证据，则可确诊为特异性抗原抗体相关性自身免疫性脑炎。如无法找到特异性的抗原抗体，则以发病部位特点进行命名，如急性播散性脑脊髓炎；或以病理特点进行命名，如神经系统结节病和原发性中枢神经系统血管炎；或以其他系统疾病的原发病命名，如Behcet病。

这种分类法的好处在于自身免疫性脑炎的病因及诊断均较为明确，亦即只有确诊为自身免疫性脑炎才归入以上分类，因而将其他疾病误诊为自身免疫性脑炎的可能性极小。但缺点为限于现有的分子生物学技术，部分无法找到特异性抗原抗体、也没有确定的自身免疫性疾病证据的脑炎患者，即使自身免疫性脑炎的可能性相当大，亦被排除在外。

2 临床特点

2.1 病毒性脑炎的临床特点：病毒性脑炎较为常见，其典型的表现为先出现病毒感染的前驱症状，继而出现高热、严重头痛、恶心呕吐和意识障碍，常伴局灶性神经系统定位体征和抽搐。抽搐可以是首发症状，见于1／3的病毒性脑炎患者。免疫功能受损的患者其病毒性脑炎常表现为亚急性或慢性病程。

2.2 自身免疫性脑炎的临床特点：自身免疫性脑炎的临床表现更为多样，而且与特异性抗原抗体的分类及亚型无明显关系。此时根据病变部位和临床影像学特征来分型反而更贴近临床特点。自身免疫性脑炎的主要临床特点包括急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神行为症状。根据小脑变性、脑脊髓炎、边缘叶脑炎、脑干脑炎等不同病变部位的特点，临床可出现相应的症候群。如边缘性脑炎的可分为单纯型和复合型。

综上所述，病毒性脑炎的诊断可由其全身系统病毒感染的证据获得提示，但提示作用有限，因为不排除自身免疫性脑炎合并病毒感染的情况，以及部分自身免疫性疾病引起病毒感染类似症状的可能性。而自身免疫性脑炎虽然具有病程迁延、单纯抗病毒治疗效果差、激素等免疫抑制药物有效、中断治疗有复发趋势的情况，但病毒性脑炎同样可以出现慢性病程、反复发作的特点。对于单纯抗病毒治疗效果不佳的现象，不但在自身免疫性脑炎中可能出现，而且在病毒性脑炎中同样有可能出现，因为不同病原体的脑炎对不同的抗病毒药物反应不一样。

3 实验室检查

3.1 病毒性脑炎的实验室检查

3.1.1 病原学证据：中枢神经系统病毒感染的主要证据，可通过脑组织或脑脊液培养、PCR检测等方法寻找病毒，或以ELISA、免疫印迹寻找脑脊液特异性病毒抗原或抗体来实现。其中病毒分离培养目前被认为是病毒性脑炎病原学诊断的金标准，但在同一患者体内检测结果可出现多种病原“特异性”血清学标志物的现象，也给临床诊断带来混乱。因此，不能单纯以病毒性脑炎的病原学证据作为其诊断标准。

3.1.2 脑脊液检查：白细胞增多，以单核细胞为主。早期可能白细胞正常或以多个核细胞为主。红细胞正常或轻微增高；在HSV-1出血性脑炎和急性坏死出血性白质脑炎时，红细胞会明显增多。病毒性脑炎时葡萄糖一般正常，但在腮腺炎病毒和肠道病毒感染时可能降低。蛋白质增高到0.5-1g／L。10%病毒性脑炎脑脊液正常。

3.2 自身免疫性脑炎的实验室检查：对于可明确抗原抗体的自身免疫性脑炎，血清或脑脊液中发现抗神经细胞表面抗原抗体及抗神经细胞内抗原抗体的意义非常大，尤其是对于抗NMDAR脑炎而言，明确的NMDAR抗体阳性可作为确诊的特异性指标。

脑脊液可有非特异性细胞计数升高，部分病例则呈少量的单核细胞增多；蛋白含量轻度增高，尤其是Ig G增高明显；多数脑脊液寡克隆区带检测阳性；糖含量多正常。此点可与病毒性脑炎进行区别，但缺乏特异性。

4 诊断

4.1 病毒性脑炎的诊断：目前主流学者认为的病毒性脑炎诊断标准为：①临床上有似病毒感染所致脑实质受损征象；②脑脊液有或无炎症性改变，且均查不到细菌（包括结核、霉菌等）感染的证据；③脑电图呈弥散性异常（有些可局灶化），脑CT、MR无占位性病变征象；④血清抗体滴度明显增高。

4.2 自身免疫性脑炎的诊断：目前国内外文献上可查询的自身免疫性脑炎诊断标准如下：①急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神行为症状等临床表现；②脑组织检测不到病毒抗原、核酸及包涵体；③脑脊液／血的自身抗体检测阳性；④伴或不伴肿瘤的发现。

从以上诊断标准比较得知，病毒性脑炎和自身免疫性脑炎对本类疾病均有较为明确的限定。但病毒性脑炎的诊断标准较为宽松，而自身免疫性脑炎的诊断标准则相对较为严格。

如前文对二者的病原学比较得知，即使发现某些病毒阳性，仍然不能确诊为病毒性脑炎，因为既可能为自身免疫性脑炎合并病毒感染，也可能为EBV和CMV阳性的潜伏淋巴细胞感染合并其他中枢神经系统病变。而诊断标准中的“查不到细菌（包括结核、霉菌等）感染的证据”显然比查到病毒阳性更为宽松，无形中涵盖了部分自身免疫性脑炎的病例。不仅如此，因为感染相关性脑炎的初筛诊断标准过于宽松，高达10%最初怀疑为感染性脑炎的患者后来诊断都不是感染性疾病。

而自身免疫性脑炎诊断标准中“脑脊液／血的自身抗体检测阳性”的要求较为严格，一方面限于分子生物学技术的发展，有部分自身免疫性脑炎至今尚未寻找到特异性的抗原抗体，另一方面因为此类分子生物学的检测价格昂贵，相当一部分地区无法开展，加上自身免疫性脑炎临床表现多样，缺乏特异性的实验室、脑电图、影像学提示依据，故在许多初筛病例中，相当一部分自身免疫性脑炎被误诊为病毒性脑炎，这是值得警惕的。

综上所述，鉴于对于自身免疫性脑炎的认识时间很短，确切发病机制不清，高质量的大样本多中心长期临床研究还很少，免疫调节治疗的最佳方案尚未确立。应扩大自身免疫性脑炎的诊断范围，对疑似为自身免疫性脑炎的病例进行更深入的临床观察和治疗后的长期随访。而对于容易误诊为病毒性脑炎的病例，在确诊为病毒性脑炎的过程中应该更为谨慎，收紧病毒性脑炎的诊断标准，以防误诊的可能。

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