延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策

熊庆安 熊庆华 赵 红

(1佳木斯市郊区人民医院 154004 2佳木斯大学附属第一医院 154002 3佳木斯中心医院体检中心 154002)

慢性肾衰竭(CRF)是各种肾脏疾病持续性进 展的共同结局。我们体会用饮食治疗，能明显延缓CRF的进展、延迟透析期的到来和减少透析次数，对个人生活质量的提升可起到明显的作用。

1 慢性肾衰患者饮食疗法

1.1 蛋白质摄入慢性肾功能衰竭(CRF)患者体内出现一系列代谢紊乱，蛋白质和氨基酸代谢失调尤为明显。研究证实，低蛋白饮食(LPD)不仅可减少体内蛋白质代谢产物的产生，减轻中毒症状，同时可减轻肾脏的负担，减缓肾功能恶化的进程，减少蛋白尿。

1.2 电解质 磷:高磷血症是CRF十分常见且严重的并发症，发生率在50%以上。高磷血症也是透析患者继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)治疗失败的根本原因，可以增加透析患者死亡率。饮食中有大量的磷，限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。钙:肾功能减退时，肾脏合成1，25(OH)2D3和排磷能力降低，导致低钙血症。饮食中应补充钙的摄入以配合活性维生素D的治疗。但也应注意高钙血症的发生。钾:含钾食物应根据体内钾水平调节，避免高钾血症。低钾血症患者应补充含钾量多的食物，如红枣、香蕉、榨菜、柑橘、鲜蘑等。

1.3 水的摄入 肾衰时，肾脏不能正常调节水液代谢，必须要经过人为的调节，保持机体内平衡。水的摄入过多，会加重心血管和肾脏的负荷，导致水肿和心力衰竭;水摄入过少，又易发生血容量不足，尿量减少，影响代谢废物的清楚。因此，要掌握好水的入量。原则是量出为入。一般早期尿量正常，可以不必严格控制进水量。对伴有尿少、水肿、高血压等CRF患者，应严格限制水的摄入。一般24小时进水量(包括输液、进食等)=前一日尿量+500mL+显性失水量。体重的改变是液体平衡的最好指标，体液的增加可直接通过测量体重反映出来。

1.4 限制食盐地摄入食盐摄入过多是血压升高和水肿的原因之一，同时也加重了肾脏的负担。因此，CRF患者多用低盐饮食，在无水肿和高血压的情况时，每日摄入食盐不超过5g。有水肿和高血压病人，每日摄入食盐量应不超过3g。

1.5 饮食的合理分配 调查中还发现，不少患者三餐食物分配不合理，表现为动物性食品过于集中，使饮食治疗不能达到应有的效果。因此除规定每日可摄入的营养外，还应根据其饮食习惯及治疗要求给予三餐食物的具体分配。

1.6 低瞟呤膳食 适用于高尿酸血症和痛风症。(1)每日膳食中瞟呤的摄入量应＜150mg，因此要免食肝、肾、脑;沙丁鱼等含嘌呤高的食物，同时嘌呤溶解于水中，不吃浓鸡汁、肉汁、火锅汁，忌饮啤酒;(2)牛奶、鸡蛋、鲜果、蔬菜(除外菠菜、花菜、磨菇)可随意。(3)由于患者多为超重者，因此需控制总热能，以标准体重计，每日25～30 kcal/kg为宜。(4)同时给予低脂肪膳食，以减少热能并可促进内源性尿酸的排出。(5)适量控制蛋白质，一般为0.8～1g/kg体重，以减少外源性尿酸的形成。(6)应鼓励患者多进水，以利于尿酸排出。

2 延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策

2.1 病因治疗如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。能否坚持长期合理治疗，是影响这些疾病是否发展为慢性肾衰及慢性肾衰进展速度的十分重要因素。

2.2 避免或消除CRF急剧恶化的危险因素肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭(如严重心衰、严重肝衰竭)、肾毒性药物的使用不当等。

2.3 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”。

2.4 饮食治疗应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF进展有效，但其效果在不同病因、不同阶段的CRF病人中有所差别。

2.5 其它积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，正在进一步研究中。

3 非透析治疗慢性肾衰竭的方法

一般采用维护肾功能，降尿素氮，延缓慢性肾衰自身进展速度。以中医药为主，以西医的饮食疗法、利尿降压、维护水电解质酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的中西医结合疗法模式较多。

4 透析治疗慢性肾衰竭的方法

当CKD患者进展至GFR＜10～15m l/min(或相对应的血肌酐水平)并有明显尿毒症临床表现时，应积极进行透析治疗的准备，包括患者教育、透析方式的选择等，使患者及家属有较好的心理准备，并初步了解相关知识。

对非糖尿病肾病患者，当GFR为8～10ml/min时进行透析较为合适;对晚期糖尿病肾病，根据病情需要，透析治疗可适当提前(一般GFR为10～15ml/min，或相对应的血肌酐水平)。同时，对出现重度高钾血症(血钾＞7mmol/L)、急性左心衰竭、尿毒症脑病等严重并发症，应及时给予透析治疗(包括紧急建立透析通路)。