胆石病的治疗现状与展望①

吕震，王兵，唐乾利

（1.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530001；2.右江民族医学院，广西 百色 533000）

胆结石按成分可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合结石及黑色结石，其中胆固醇结石居多，约占胆结石中的50%。胆石病是一种常见病，发病率比较高，目前国内胆结石发病率达8%～10%，给患者的生活质量带来很大的困扰［1］。如今胆石病已经成为医学界一大难题，因此了解胆结石的治疗方法的现状，有助于寻求更加安全有效的治疗方法。目前胆石病的治疗方法主要包括溶石疗法、碎石疗法、中医药治疗、传统开腹手术治疗及腹腔镜和内镜治疗等，综述如下。

1 溶石疗法

1.1 口服溶石疗法 通过多年来的临床试验研究，除了鹅去氧胆酸（CDCA）以外，还有越来越多的药物应用于胆石的溶解，包括熊去氧胆酸（UDCA）、丙谷胺和前列腺素抑制剂等［2］。CDCA 和UDCA 的溶石有效率达57.1%，但对钙化性和色素性的治疗效果很差［3］。丙谷胺对胆囊内泥沙样结石具有较好的排石作用，并具有经济、安全、有效的特点，是内科治疗胆石病的一种较为理想药物［4］。

1.2 灌注溶石疗法 灌注溶石是直接向胆道内灌注溶石药物的治疗方法，可经T 型管引流、经皮经肝胆管穿刺及十二指肠乳头插管等途径给药。早在1981年Walker就首先应用了乙醚直接灌注的方法，从此溶石疗法得到开展［5］。根据胆结石的成分目前有胆固醇溶石剂和胆色素溶石剂，胆固醇溶石剂主要包括甘油单辛酸脂、MTBE、肝素等，因胆固醇结石结构比较简单，所以上述药物临床效果尚理想。胆色素结石的溶石剂需要多种药物混合使用，而且效果也可见一般。溶石剂的毒副作用相对较强，而且操作性难度较大，尤其是十二指肠乳头插管给药易造成oddi括约肌松弛而造成胆汁和胰液漏及肠液回流等。

2 碎石疗法

碎石疗法主要包括体外冲击碎石（ESWL）、体内冲击波碎石、钬激光技术、等离子技术、超声波技术、微爆破技术等治疗方法。钬激光技术是激光通过纤维传导，在对周围组织损伤最小的情况下进行治疗，碎石过程中应避免把结石完全击穿，否则易造成胆管壁损伤［6－7］。钬激光技术、等离子技术在临床中虽然能取得一定的效果，但其操作要求非常严格，易造成胆管壁的损伤。超声波技术和微爆破技术为胆结石的非手术治疗提供了一条新途径，但相关应用报道较少，目前处于试验阶段［8］。ESWL是目前应用广泛的一种治疗方法，无严重的副作用。但是普通的碎石技术胆结石复发率较高，需要和药物溶石、药物排石、内镜取石联合使用才能达到良好疗效。第3 代弹道超声碎石清石系统具有同时碎石和排石功能，能将脓性胆汁和感染性结石同时吸出，降低了胆管和胆囊内的压力，减少了内镜下灌水引起碎石脱落进入胆总管内的风险［9］。Chen等［10］指出第3代弹道超声碎石清石技术能够快速清除胆囊内的壁间结石，同时减少对胆囊的损伤，利于胆囊功能恢复，降低复发率。

3 传统开腹手术治疗

传统手术治疗的基本要求是清除结石、切除病灶、解除梗阻及保持胆汁排放流畅，目前在胆石病临床中应用的非常广泛，效果显著，其已是相对比较安全、成熟的手术方式，能直接、及时解除患者病痛，但是具有创伤性较大，容易感染，术后恢复较慢等不足。手术方式主要包括胆总管探查、取石、引流术，肝叶切除术，胆囊造口术，肝胆管狭窄修建与重建术，胆囊切除术及胆管空肠Roux－en－Y 术等。胆管切开取石旨在减轻胆管内压力，通畅胆汁，控制胆道感染，拯救患者生命并为二期胆道镜取石手术做准备。临床实践证明肝叶切除术是治疗HL 最有效的方法，能达到清除结石、解除胆汁淤积的梗阻，有效率达94.18%［11］。HL肝叶切除术后效果不佳的唯一因素就是胆管狭窄未得到解决［12］。因此精确病灶部位，完全切除狭窄的胆管是降低HL再手术的关键。肝胆管狭窄修建和重建术其焦点是如何处理胆管狭窄，胆管狭窄未解决，难免会复发形成新的结石［13］。

根据结石数量、大小及部位，狭窄部位及其他病灶选择合理的手术方式。张县强等［14］对142例肝胆管结石病人根据病情给予不同的手术方式治疗：胆总管切开取石56例，肝叶部分切除18例，肝胆管切开取石16例，肝管或胆总管空肠Rouxen－Y 吻合15例。术中探查胆总管有无炎性水肿、有无狭窄及狭窄程度，放置“T”管引流81例。结果142例患者中总有效率达89.4%。李锦良［15］对82 例老年胆结石患者进行病例资料统计：其中包括36例胆囊切除手术，46例胆管切开取石手术，结果均成功治愈，无死亡病例。王小林等［16］在探讨肝叶切除手术在肝内胆管结石治疗的应用价值中回顾性分析22例采用肝叶切除手术治疗的肝内胆管结石，其治疗结果获得满意效果，术中无死亡。

4 腹腔镜和内镜的治疗

目前随着ERSP、EST 内镜技术的成熟，腹腔镜下保胆取石得到广泛的应用，成为了治疗慢性胆囊炎和有症状的胆囊结石的“金标准”［17］。腹腔镜和内镜治疗方法的运用目前已经比较成熟，它具有创伤小、痛苦小、降低感染、疗效显著等特点，但对于保胆取石有一定的复发率，而且十二指肠镜的运用易造成oddi括约肌松弛而引起相应并发症。腹腔镜和内镜治疗的方式主要包括腹腔镜胆囊切除术（LC）、内镜保胆取石术、腹腔镜肝叶切除术、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、经皮经肝胆道镜取石术、腹腔镜胆总管切开取石、T 管引流术等。

陈安平等［18］回顾性分析施行腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜同期联合手术治疗胆囊结石、胆总管结石和十二指肠乳头狭窄患者174例，术后总有效率达96%，术后并发症均经非手术综合治疗治愈。殷成洪［19］运用腹腔镜胆道镜探查取石60例患者中，3例腹腔引流管引流液中掺杂有少量胆汁通过延长腹腔引流管置管时间，保持“T”管通畅后自行愈合；60例均获痊愈。张宏伟［20］探讨十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床效果观察中对68例胆囊结石合并肝外胆管结石患者临床资料回顾性分析。行内镜下十二指肠乳头切开（EST）取石、鼻胆引流（ENBD），然后行腹腔镜胆囊切除术（LC）。术后EST 取石成功64例（94.1%），LC手术全部成功。王小兵［21］回顾性分析内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）及支架植入治疗胆总管结石的治疗方法及价值，70例治疗后61例取石干净，结石净取率达87.14%，无穿孔及死亡等并发症发生。EST联合支架植入治疗胆总管结石疗效确切，值得推广应用。王福荣［22］选取98例胆结石患者随机分成观察组和对照组个49例，对照组采用开腹胆囊切除术，观察组采用腹腔镜下胆囊切除术，结果两组治愈率都达100%，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组较对照组手术时间、肛门排气时间、住院时间短，术中出血量低，止痛药物应用率、术后并发症率低，差异均有统计学意义（P 均＜0.05），从而得出腹腔镜下胆囊切除术较传统手术方式更有相对优势，值得大力推广。

5 中医药疗法

由于患者的病情不尽相同，所采取的中医药治法也不同，大体包括中药内服、针灸疗法和耳穴贴压法等，可达到疏肝利胆、清热利湿、行气止痛的目的。目前中药溶石排石研究取得了较高的疗效，而且中医药的毒副作用相对较小，配合其他疗法能取得意想不到的效果。唐乾利等［23－26］前期研究证实：大黄灵仙胶囊有效预防结石的形成，降低胆石症术后残石率及复发率，中医药对胆石病的防治有一定的作用。石广灿［27］采用柴芍利胆散分型辨证加减治疗胆石症60 例分析：观察组总有效率98.33%明显优于对照组的81.67%，差异有统计学意义（P＜0.01），观察组无不良反应，对照组不良反应率为8.33%，差异有统计意义（P ＜0.05）。孟宪萌等［28］用三金利胆排石汤（金钱草50g，鸡内金20g，郁金20g，柴胡20g，青皮20g，茵陈20g，栀子20g，香附15g，砂仁15g，木香10g，元胡10g，甘草5g，大黄10g后下）治疗胆石症76例观察结果治愈19例，好转44例，无效13例，其中转外科手术治疗1例，总有效率为82.9%。谭海川［29］用自拟胆石汤（柴胡10g，枳壳10g，薄荷5g，青皮4g，威灵仙10g，浙贝10g，生地15g，郁金10g）治疗胆石症45例中观察结果治疗组总有效率95.6%明显高于对照组66.7%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。杨科杰［30］取膈俞、肝俞，胆俞、胃俞、太冲、足三里、丘墟、阳陵泉、中腕、期门、内关等穴针灸后用王不留行籽进行耳穴压贴，总有效率达93.3%。

6 结语

随着医学水平的发展，尤其是胆石形成机制及其基础研究的不断深入［31－34］，对胆结石的治疗也在不断的变化，治疗方法和技术的创新将提高胆石病的临床疗效。虽然药物疗法取得了一定的疗效，但是药物的毒副作用相对较大，对机体损伤严重，可能会产生其它并发症；中医药有经济、低毒、有效的优势，但其作用机理尚未明确，限制了中医药在胆石病防治过程中的快速发展。手术治疗目前运用的相当成熟，是及时解决病人痛苦的直接途径，因为能快速清除结石，解除梗阻和通畅胆汁引流，特别是内镜微创保胆取石问世后，其又有创伤小，痛苦少，安全有效、恢复快等优点，已经发展成我们目前治疗胆石病的新趋势。但保胆取石有一定的复发率，单独使用一种药物治疗方法或手术方法或某两种治疗方法并不能改善效果，需要联合中医药溶石排石疗法。内镜微创手术还有自身的局限性，还不能完全代替开放式手术，必须根据胆结石的部位、大小、数量、性质及患者的临床症状采取合适的治疗方法及联合治疗。

目前，胆结石形成机制是胆道疾病的研究热点，而胆石病术后结石的残留与复发是临床医疗的难点。近年来国内学者从免疫、微量元素、氧自由基等多方面进行了研究，但均无突破性进展。唐乾利等［34］通过核磁共振氢谱技术对胆石病模型进行血清代谢组学的研究，发现血清脂质代谢产物与胆石形成有相关性，并证明中药大黄灵仙胶囊防治胆结石可能的作用机理。但胆结石的形成及中药复方的作用过程复杂，单一角度的研究很难真正把握胆结石的形成机制以及中药防治作用的靶点。随着胆石病基础研究的不断深入，为临床提供理论基础，胆石病治疗将进入新时代。我们相信今后中西医结合治疗、内外科相辅相成，标本兼治必将能使胆石病患者的痛苦最小化，同时也能促进胆石病防治研究的进一步发展。

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