PLIF及椎弓根内固定治疗中重度腰椎滑脱

岳云亮 许春雷 赵孟和

辽宁抚顺矿务局总医院骨二科，辽宁抚顺 113008

腰椎滑脱症90%为先天性因素造成的，在人群的发病率达6%[1]。我院自2007年3月—2013年5月采用全椎板切除减压，采用椎间界面融合器（CC-cage）进行椎体间融合，椎弓根钉系统内固定治疗腰椎滑脱症18例，早期临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2007年3月—2013年5月共收治腰椎滑脱症患者24例患者，患者经严格保守治疗（3～7 个月）无效入院，行后路椎板切除减压，椎间融合植骨融合，椎弓根钉系统内固定治疗。其中男性9例，女性15例；年龄34～61 岁，平均49.2 岁。临床表现：单纯下腰痛17例，腰痛合并小腿疼痛7例，表现为单纯下肢痛7例。表现有间歇性跛行的患者有15例，间歇距离20～200 m，平均70 m。其中L4 滑脱14例，L5 滑脱10例。根据Meyerding 分级[2]，即将下位椎体上缘分为4 等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I～IV 度。Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者；Ⅱ：超过1/4，但不超过2/4 者；Ⅲ：超过2/4，但不超过3/4 者；Ⅳ：超过椎体矢状径的3/4 者。术前Ⅱ度滑脱16例，Ⅲ度滑脱8例。滑脱角大于45°者有15例。

1.2 手术方法

全麻，俯卧位，以滑脱节段为中心行后正中切口。显露上下节段椎板及小关节。分别于滑脱椎和下位椎各植入两枚椎弓根螺钉，并用“C”形臂透视证实置钉方向及位置满意。行病椎全椎板切除术，探查神经根，行神经根封闭，扩大狭窄的侧隐窝和神经根管，彻底减压。用脊髓拉钩牵开马尾，显露变性椎间盘，切开纤维环，摘除髓核组织，安装钉棒，撑开狭窄的椎间隙，刮除上下椎体的软骨板和部分终板。将切除的椎板制成骨粒，置入界面融合器，将部分骨粒植入椎间隙前方，分别于双侧各打入一枚界面融合器。“C”形臂透视证实界面融合器位置满意，加压固定椎弓根系统。

术后腰带固定，应用抗菌素24～48 h，术后行腰椎X 线检查，以确认腰椎复位复位情况，cage 及椎弓根螺钉位置。术后1～2 周鼓励患者腰背肌功能锻炼，逐渐下床。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计学软件，采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过电话或来院复查进行随访，随访8～22 个月。随访时未发现复发病例，术后患者症状完全缓解或改善。术后有1例患者出现左足外侧感觉减退，口服弥可保营养神经，一个月后渐恢复正常。本组24例患者术后X 线示椎间隙高度基本恢复，腰椎滑脱复位率92%。术后椎间融合良好，所有患者无内固定失效现象发生。根据手术前和随访时采用日本骨科学会的(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)29 分法[3]对患者进行评分，并计算改善率，改善率=[(术后评分一术前评分)／(29 一术前评分)]×100%。患者的术前JOA 评分为5～21 分，平均13.6 分，术后通过电话或来院复查进行随访,JOA 评分为12～29 分，平均24.9 分，术前术后差异有统计学意义（t=3.034,P﹤0.005）。术后平均改善率72.7%。未出现二次滑脱现象。

3 讨论

3.1 腰椎滑脱的手术适应证

腰椎滑脱如无症状一般不需手术治疗，即使腰椎滑脱伴有腰痛也并非全部需要手术。目前对腰椎滑脱的手术适应证仍存在争议。一般情况下，下列患者有手术指征[4]：①持续性腰腿痛，经系统保守治疗不缓解；②有神经根压追症状或椎管狭窄症者；③影像学证实滑脱有进展者。我们认为对于中重度腰椎滑脱的患者经系统的保守治疗无效应尽早手术治疗，解除神经压迫，重建脊柱序列，稳定脊柱。因为软组织损伤、相邻椎间盘的变性或小关节病变等都可导致腰痛，术前应明确其疼痛的病因，判断其疼痛与滑脱有关。本组患者适应症选择得当，术后患者症状完全缓解或改善，疗效满意，对腰椎滑脱患者应严格掌握其适应症。

3.2 PLIF 的优势

治疗腰椎滑脱的原则为减压、恢复脊柱正常序列、固定、植骨融合。而最终目的是滑脱椎体融合，才能消除或改善临床症状。脊柱融合术式很多，后路常用的融合方式为椎间融合术(LIF)、后外侧融合术(PIF)。应用生物力学分析，人体重力线通过椎体前方，80%的负荷通过椎间盘，椎体间融合最符合脊柱生物力学要求。大多数学者[5]认为由于椎间植骨能恢复椎间高度，维持腰椎正常生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑，椎间植骨融合率高于后外侧植骨。有实验室研究[6]也表明椎体间融合的稳定性优于椎弓根螺钉内固定加后外侧植骨融合。临床研究表明与PLF 讲相比，PLIF 植骨融合率高，内固定失败率低，矫形效果丢失少，晚期下腰痛发生率低，无继发性医源性椎管狭窄发生[7]。椎间融合的方法有传统的椎间植骨及使用椎间融合器植骨融合。有报道[8]传统的椎间植骨常常发生植骨块的吸收、脱出、塌陷等并发症，其假关节发生率高达30%～60%；基础也研究表明[9]，使用椎体间融合器辅助后路椎弓根钉系统固定，在腰椎运动的各个方向上都是最稳定的。CC-cage 是由高分子材料制成的一种“肾形”界面融合器，融合脊柱的前中柱，其弹性模量接近人类的皮质骨而不破坏椎体终板，既恢复椎间孔的高度和脊柱生理曲度，又可避免塌陷。但cage 内置入的骨质较少，我们将切除的椎板制成骨碎粒，置入cage 前植入椎间隙，由于前侧纤维环完整，cage 打入后可均匀地分布在cage 周围，增加植骨量，促进椎间融合。本组患者通过椎间cage 植骨融合，有效恢复椎间高度，均减压充分，术后症状缓解或好转，融合率融合率100%。

3.3 椎弓根系统内固定的优点

Dimar[10]认为单独使用椎间融合器不能达到良好的脊柱稳定，腰椎椎间融合器必须与椎弓根钉同定系统联合使用.椎弓根系统内固定的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，贯穿椎体前、中、后三柱，通过与纵向连接棒之间的撑开，提拉，实现滑脱椎体复位，恢复椎间隙高度及脊柱正常序列，解除神经根压迫，同时有利于cage 置入。通过与连接棒之间的加压，提供坚强的内固定，有利于椎体间的融合。由于短节段固定，脊柱的活动节段得以最大程度保留，这是其他内固定技术所不能达到的。

PLIF 加椎弓根内固定可有效解除神经压迫，重建脊柱序列，稳定脊柱，融合率高。是治疗腰椎滑脱症的有效手术方式。

[1]Fredrickson B,Baker K,McHolick W,et al.The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis [J].J Bone Joint Surg，Am，1984，66:699-707.

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[3]Inoue S,Kataoka H,Tajima N,et al.Assessment of treatment for low back pain[J].J Jpn Orthop Ass，1986，60:391-394.

[4]丁宇.腰椎触合术[J].中国矫形外科杂志，2001，8(10)：1008-1016.

[5]肖文德，周初松，靳安民，等.PLF 与PLIF 治疗峡部裂性腰椎滑脱的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7)：508.

[6]张振辉，陶志强，伍绍成.椎弓根螺钉及融合器应力分布在腰椎滑脱后路骨融合模型的三维有限元分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(48)，8958-8961.

[7]阮狄克，何劫，丁宇.PLF 与PLIF 治疗腰椎滑脱症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(3):156-160.

[8]吴文华，圆尾宗司.后路椎体间植人物固定植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].中国脊柱脊髓杂志，1999，9(4)：184-187.

[9]Hitchon PW,Goel V,Rogge T,et al.Spinal stability with anterior or posterior Ray threaded fusion cages [J].J Neurosurg (Spine 1)，2000，93:102-108.

[10]Dimar JR，Beck DJ，Glassman DJ，et al.Posterior lumbar interbody cages do not augment segmental biomechanical stability [J].Am J Orthop，2001，30(8)：636-639.