一例支气管结石患者介入治疗术中出血后的术后护理

贾 娜 陈 然

北京大学第一医院呼吸内科，北京 100043

支气管结石是支气管周围部分钙化淋巴结在呼吸运动、吞咽和大血管搏动等力量的长期作用下逐渐侵蚀并穿透支气管壁进入支气管腔形成的。[1]结石压迫、侵蚀支气管壁可导致支气管腔阻塞，从而出现慢性刺激性咳嗽、咯血、病灶远端反复感染及支气管瘘等临床表现。随着支气管镜技术在临床的普及，各种异物钳以及激光等支气管镜下的治疗手段的发展，利用支气管镜技术摘除结石可有效的治疗支气管结石，尽可能的解除气道阻塞，保持支气管壁的完整[2]。支气管镜下碎石、取石可造成局部的出血或气管瘘等严重的并发症，术后并发症的管理也对护理提出了非常高的要求。

2013年12月我科收治1例支气管结石支的患者，气管镜介入取石治疗后局部有明显出血，给予明胶海绵填塞，并留置双腔气管插管行单肺通气，使双肺隔离及分肺通气，有效地将双肺分隔，防止患侧肺的分泌物或出血流入健侧[3]，同时也为患侧肺的恢复争取了时间。患者3 d 后更换单腔气管插管，再次行气管镜介入术取出明胶海绵，4 d 后成功拔除气管插管，1 d 后转入普通病房。

1 病例介绍

患者，女，59岁，主因“间断咳嗽3年，咯血、消瘦1年余，胸痛2月”于2013年12月27日收入我院呼吸内科病房，诊断为“支气管结石、右主支气管狭窄、右上肺不张、气管结石”。患者3年来出现间断咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、乏力、胸痛的症状，有结核接触史。查血沉增快，瘤标CA-199 轻度升高，PCT（-），痰找TB、真菌（-），TB 抗体检测阴性，CT 提示右支气管狭窄，肺内结节伴有右侧胸腔积液，抗生素治疗有效但病情反复。我院行支气管镜检查：右主支气管结石伴大量色素沉着。12月30日于手术室全麻下行支气管镜介入治疗，行激光碎石治疗，术中出血明显，使用明胶海绵堵塞右主支气管止血。为防止大出血引起窒息，术后气管镜引导下插入双腔气管插管，维持呼吸机(健侧/左侧)单肺通气，转入呼吸监护室。有创呼吸机辅助通气：模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV），吸入氧浓度（FiO2）70%，呼吸频率（F）18bpm，吸入潮气量（VTi）250 mL，压力支持（PS）20 cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。呼吸末正压（PEEP）10 cmH2O。并予拜复乐抗感染治疗，力月西镇静及补液治疗。待患者自主呼吸恢复后，根据患者呼吸情况逐渐将呼吸机模式过渡为PSV 模式，FiO270%，PS20cmH2O，PEEP10 cmH2O。术后患者间断躁动，应用丙泊酚加强镇静；体温升高最高可达37.8℃，白细胞计数由17.6×109/L 上升至28.3×109/L，考虑为阻塞性肺炎，加用替考拉宁抗感染。1月2日拟行二次介入术，术前患者心率及呼吸频率较前升高，氧饱和间断下降至88%，呼吸机示呼出潮气量（VTe）160～170 mL,考虑痰多、引流差，导致潮气量及氧饱和均有下降趋势，通知麻醉科更换为普通气管插管。当日下午前往手术室行全麻下硬镜下介入治疗：清除右主支气管开口填塞的大部分明胶海绵，保留原出血部位覆盖的明胶海绵，镜下见右上叶支气管通畅，右中间段支气管部分通畅，可吸出脓性分泌物。术后患者生命体征平稳，血气分析示PO2 及PCO2 基本正常，维持呼吸机辅助通气；PSV 模式，FiO260%，PS17 cmH2O，PEEP6 cmH2O。1月6日行自主呼吸试验及漏气试验后拔除气管插管。1月7日转入普通病房。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 单肺通气的效果观察 单肺通气期间较容易出现低氧血症，最主要的原因是双肺通气血流比例失衡，受体位、全身麻醉、低氧性肺血管收缩（HPV）等因素影响，其中以HPV 最为重要[5]。通气侧肺Vt 设置在10 mL／kg(8～12 mLkg)左右，以免导致肺内分流增加及低氧血症[6]。单肺通气时由于潮气量减少，可适当增快呼吸频率以维持正常的分钟通气量。患者术后维持有创呼吸机辅助通气，为左肺通气，右肺不通气。呼吸机模式为SIMV+PSV：FiO270%，F 18bpm，VTi 250 mL，PS 20cmH2O，PEEP 10 cmH2O。恢复自主呼吸后，更换为PSV 模式：PS 10cmH2O，PEEP 6 cmH2O。其间多次根据血气分析结果和呼吸情况调节呼吸机参数，患者呼出潮气量（VTe）维持在210～300 mL，指端氧饱和维持在90%～96%，未见明显低氧血症。2 d 后，患者出现患者心率及呼吸频率较前升高，氧饱和间断下降至88%，呼吸机示呼出潮气量（VTe）160～170 mL，考虑与患者痰量多，引流差有关，及时更换为单腔气管插管，以便于清除气道分泌物。

2.1.2 气管镜取石并发症的观察 在取石过程中，由于结石坚硬，边缘锋利，取出时可能会损伤气道，导致出血、气道穿孔以及纵隔气肿[7]，其中以出血最为危险。术后应注意观察患者是否有出血、憋气、胸痛、胸闷等症状。患者在行激光碎石治疗时出血明显，应用明胶海绵止血，吸痰时观察痰液的性质和量，是否有新鲜的血液，同时还需要注意血色素的变化。支气管结石有自发出血的可能，如出血量增加或有新鲜血液应及时通知医生，给予对症处理，必要时行气管镜止血。患者术后2 d 行二次介入术取出大部分明胶海绵，镜下未发现活动性出血。患者并未出现气道穿孔、纵隔气肿等其他并发症。如果发生气道穿孔，可根据穿孔部位和大小进行修补或重建术。如患者出现憋气、胸痛等症状，通过叩诊，胸部X 线可以明确是否发生纵隔气肿，一旦发生应及时通知医生，给予排气减压，必要时行胸腔闭式引流术。

2.1.3 生命体征的观察 患者术后予呼吸机辅助通气，应用镇静剂，不能主动表达不适症状。需要密切关注患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征，注意观察神志、瞳孔的变化，了解是否发生肺性脑病，注意呼吸频率、节律、幅度、自主呼吸情况及与呼吸机配合情况。

2.2 双腔气管插管的护理

双腔气管插管结构特殊，与单腔气管插管相比较，其管径大、长度长，对会厌和声门以及气道的刺激性相对也增加，常用于胸科手术短时间应用，而在少数特殊情况下也可长时间留置。如果护理不得当，会造成严重的并发症，并加重病人的原有的病情。本案例中患者在行支气管镜介入治疗，激光碎石过程中出血明显，为避免右侧肺出血流入左肺影响通气，因此与术后留置了双腔气管插管，既将两肺分隔又保证了左肺的正常通气。

2.2.1 适当的镇静 由于双腔气管插管管径大的特点，造成患者咽喉部等不适，容易出现躁动，造成管道移位。该患者不耐受气管插管，间断躁动，给予力月西、丙泊酚等镇静后，病人可耐受气管插管，与呼吸机配合良好，未发生气管插管移位。

2.2.2 妥善固定 机械通气时导管位置异常是低氧血症发生的主要原因之一，包括导管过浅、过深和扭曲[8]。因此成功插管定位后，应记录插管的深度并妥善固定，通常用胶布固定与，同时可用绷带从颈后再次固定气管插管。每次给病人做完口腔护理、翻身及吸痰后，需要观察气管位置，并听诊双肺呼吸音（左肺可闻及呼吸音，右肺听诊未闻及呼吸音）是否改变，发现问题及时通知大夫，必要时通过纤维支气管镜调整插管的位置。

2.2.3 保持呼吸道通畅 双腔气管插管套管内经小，不利于分泌物的引流，因此要及时、充分的吸痰，避免分泌物大量流入气管内或健侧肺。吸痰时要注意无菌操作，选择适宜的一次性吸痰管，其外径不超过导管内径的1／2。同时要注意吸痰管放入的深度，过深容易堵塞吸痰管，过浅达不到充分引流痰液的目的。要注意观察生命体征，吸痰前后呼吸机给100%纯氧3 min，吸痰时观察痰液的颜色及性质，吸痰后听诊双肺呼吸音是否改变。该患者右侧支气管有出血并用明胶海绵填塞止血，需要观察出血情况，也需要适当吸引。为了防止吸痰管损伤创面，造成再次出现的风险，需要适当降低吸引压力和控制吸痰管长度。吸痰管的长度不能超过双腔气管插管右侧开口。避免吸引时间过长，压力过高造成缺氧或肺损伤。因此在可视纤维支气管镜下测量双腔气管插管的右侧管的长度，并在管端连接有刻度的密闭式吸痰管，确保每次吸引时吸痰管伸入的长度不超过右侧管的开口。注意吸痰动作要快而轻柔。吸痰后仍需察有无呼吸困难，气道阻力情况及生命体征是否平稳。

2.2.4 监测气囊压 双腔气管插管的气囊一方面起到固定的作用，防止囊上分泌物流下造成感染；另一方面也有阻隔的作用，尤其是支气管的气囊，有效的将两肺分隔开，保证了患侧的血液、痰液等不会流入健侧，保护健侧肺的正常通气。因此，在护理过程中需要注意定时监测气囊压：每日测气囊压4 次，保证气囊压在20-30 cmH2O[4]，避免因气囊压过低不能有效隔离双肺造成健侧肺的污染，同时也要避免因气囊压过高造成气道损伤，为患者预后造成不良影响。

2.2.5 严格无菌操作，避免医源性感染 吸痰时两个管腔分别使用两根吸痰管，两套吸痰设备。如肺部感染的患者，必须避免交叉染，吸引的盐水必须一侧气道一瓶。

2.3 基础护理

2.3.1 口腔护理 患者在使用气管插管期间应做好口腔护理，保证2 次/d 口腔护理。操作时应注意双人合作，一人在充分吸痰后打开气管插管固定装置（固定架、固定胶带等）彻底清洁口腔，降低发生呼吸机相关性肺炎的风险；另一人负责固定气管插管，密切观察气管插管在门齿的刻度，切不可旋转、提拉、按压气管插管，以防气管插管、气囊偏移。

2.3.2 皮肤护理 患者消瘦，在机械通气期间需要进行保护性约束，活动受限。在增加肠内外营养改善营养状况的同时注意局部皮肤情况，易受压部位给予透明贴膜保护，每2 h 协助翻身一次，改善局部受压部位的血液循环，改善骨隆突处的受压时间，避免压疮的发生。适时松开保护性约束帮助患者活动上肢。

2.3.3 鼓励患者早期活动 早期主动或被动的活动，可避免深静脉血栓的形成。有研究表明，机械通气患者早期肢体锻炼对转出监护室后的长期预后也是很大帮助的。

2.4 心理护理

患者由于病程长，对相关知识的缺乏，表现为焦虑、紧张。此外，鉴于监护室环境特殊且家属不能陪护，患者容易恐惧，烦躁。针对其心理特点，护士应主动给予亲切的关怀和耐心的指导，使用图片、写字板等方式与患者沟通，减缓患者的负面情绪，安抚患者使之能够积极配合治疗。

3 结语

随着支气管镜介入技术的发展，支气管镜下取石成为治疗支气管结石的有效方法。在取石过程中可能会损伤气道，导致出血、气道穿孔以及纵隔气肿[7]，其中以出血最为危险。双腔气管插管的应用在胸外科手术中常见，它可以达到双肺隔离及分肺通气的目的，避免分泌物阻塞健侧支气管和肺，还可以在扩大术野的同时保证通气[3]。近年来，支气管镜介入治疗技术已经普及，术中及术后双腔气管插管的应用也逐渐增加，不仅可以用于支气管结石患者，而且可以用于其他肺部疾病。适当时机选用合适的双腔气管插管可以保护健侧肺，保证了通气，也可以给患侧肺的恢复争取时间。但是，由于双腔气管插管双腔支气管导管有效管腔小，不仅气道阻力大，容易被分泌物堵塞，且材质较硬、对气道刺激大，患者不易耐受。同时也有报道，双腔气管插管可导致气管、支气管破裂。总之，在利用双腔气管插管的优势为患者治疗的同时还要加强留置期间的护理，避免并发症的出现。

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