30 例大面积脑梗死合并低钠血症老年患者的护理体会

陈瑞芳 黄雪仪 王宇晖

大面积脑梗死合并低钠血症时，细胞外液向细胞内转移引起细胞内低渗，影响酶系统正常功能，脑组织对这类变化最为敏感［1］，大面积脑梗死老年患者低钠血症有不同病因和临床表现，正确认识和有针对性护理低钠血症对大面积脑梗死老年患者的预后具有重要意义。现将我院内科2012 年1 月～2013 年12 月收治的大面积脑梗死并发低钠血症老年患者的临床特点及治疗护理方法报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组患者共30 例，其中男性16 例，女性14 例，年龄60～82 岁，平均年龄71 岁。头颅CT 或MRI 检查:大面积梗死灶按超过1 个脑叶、梗死灶＞5cm2计算，均保守治疗。除原发病表现外，全部患者均在3～7 天出现低钠血症症状。精神和意识改变:10 例表现烦躁、嗜睡、昏睡、妄想、幻觉，4 例表现意识障碍加深。胃肠道症状:7 例有腹胀、呕吐。神经肌肉症状:17 例肢体乏力、肌张力低，3 例有抽搐发作。本组利尿剂性低钠和补钠不足的老年患者22 例，抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)老年患者5 例，脑性耗盐综合征(CSWS)老年患者3 例。

1.2 实验室检查 生化检查血钠低于135mmol/L 为低钠血症，分为3 度:轻度135～125mmol/L;中度124～120mmol/L;重度为低于120mmol/L。本组轻度6 例，中度19例，重度5 例。有8 例伴有低血钾，7 例血钙低于正常。

2.方法

2.1 治疗 大面积脑梗死合并低钠血症老年患者低钠血症的治疗:如果老年患者的血钠浓度大于130mmol/L，给予常规的治疗，对其糖盐输入比例进行调整，脱水药物用量及输注生理盐水进行一定程度的调整;患者的血钠浓度低于130mmol/L，就需要使用3%～5%高渗盐水补充每天血钠浓度丢失量的1/3～1/2，并加上生理需要量。另外，一般的补充速度是0.5mmol/(L·h)，第一次的血钠浓度补充是24 小时的时间制，血钠浓度的提升小于12mmol/L。第一个48 小时时间制，血钠浓度的提升不超过25mmol/L。经上述处理后如低钠血症仍未纠正，我们需鉴别CSWS 与SIADH 的情况:中心静脉压高于10cmH2O，体重增加，考虑SIADH。中心静脉压低于6cmH2O，体重减轻，考虑CSWS。必要时测定血尿渗透压、红细胞压积、精氨酸加压素;在被确认为SIADH 的老年患者，液体输入量应严格限制，一般处于800～1000ml/天这个范围内，不可超过或低于这个范围值，被确认CSWS 的患者须采取综合措施［2］。目前认为低钠血症与SIADH 和CSWS 有关，两者引起的电解质紊乱发生机制不同，治疗亦有差异［3］，其治疗除采取充分补钠、补水等措施，在大面积脑梗死合并低钠血症老年患者治疗的过程中，早晚还需要各查电解质1 次，记录24 小时血钠浓度和24 小时出入量及每小时的尿量，再根据尿量情况，采取不同的药物治疗，包括给予垂体后叶素治疗等。

2.2 护理

2.2.1 护理评估:大面积脑梗死合并低钠血症的老年患者必须做好详细的临床症状、生活习惯、既往的身体状况的评估;密切观察精神状态，如神志烦躁和表情淡漠;观察有无潜在并发症;观察疗效也尤为重要，评估治疗后意识、瞳孔、脉搏、血压和尿量有无变化。

2.2.2 一般护理:保持病室清洁安静，空气新鲜;注意保暖，但不体表加热;做好口腔清洁护理;观察患者肢体活动情况、注意皮肤护理、保持大小便通畅;护理过程中必须保持镇静，同时做好安慰和解释，指导患者和家属配合治疗和抢救。

2.2.3 专科护理

2.2.3.1 动态监测血钠、尿钠及中心静脉压(CVP):遵照医嘱定时检测患者血生化、血渗透压、尿生化及尿渗透压，同时精确记录24 小时液体出入量，注意采集标本在输液前进行，对于持续输液者应在未输液侧的肢体上进行采血，保证检测结果准确。锁骨下静脉穿刺置管监测CVP，以鉴别SIADH及CSWS;老年患者宜留置胃管，严格监测体重变化。注意水、电解质、酸、碱平衡。

2.2.3.2 合理补液:按缺钠程度进行补钠。对于缺钠同时血容量不足的老年患者，应迅速纠正低血容量，提高血浆渗透压，从而改善微循环。若老年患者为轻度或中度低钠，可先补充钠缺失量的一半加上每日正常生理需要钠量，一般用等渗葡萄糖生理盐水。若老年患者为重度缺钠，应立即给予高渗生理盐水以迅速纠正低钠。补钠过程中应严密监测血钠变化，血钠恢复正常水平后应继续巩固治疗3 天。补钠公式:应补钠总量(mmol)=［142mmol/L－血钠浓度(mmol/L)］×体重(kg)×0.6［4］。根据上述公式计算应补钠总量，一般先补总量的1/3～1/2，再视患者一般状况及实验室检验结果进行调整，昏迷老年患者必须给予鼻饲生理盐水，意识清醒的老年患者可指导其口服食盐或进食偏咸食物。

2.2.3.3 注意补钠速度和浓度:补钠时需特别注意静脉补钠的速度。在纠正低钠血症的过程中患者可能出现神经系统并发症。高渗生理盐水静脉给药速度应小于0.7mmol/(L·h)，24 小时不超过20mmol/L，要求通过输液调速器持续滴入。

2.2.3.4 饮食护理:给予高能量、高蛋白及高维生素饮食，提高患者抵抗力。患者病情允许的情况下鼓励其进食，若不能经口进食应给予鼻饲饮食，同时监测血电解质变化，指导其进食高钠食物及高盐饮料。对有胃肠道症状腹胀、呕吐的老年患者给予胃肠减压、肛管排气和使用镇吐剂并查明原因对症处理。

2.2.3.5 安全护理:嘱卧床休息，告知老年患者及其家属住院治疗期间可能出现的不安全因素及预防方法。如患者离床活动时应有家属看护，精神和意识改变的患者加强巡视以了解意识情况，躁动不安者，需加强保护措施，防止意外损伤。患者抽搐时保持呼吸道通畅减少刺激、保持安静、避免强光刺激加床栏以防坠床。患者静脉补液时应加强巡视，避免高渗溶液漏出，一旦发现上述情况应及时处理，进行药物封闭、外敷或理疗，防止局部组织坏死。

2.2.4 健康指导:保持良好的生活习惯，按时作息，适量运动与体育锻炼，减轻体重，控制脂肪食物饮食，宜多吃蔬菜和植物油，少吃胆固醇含量的食物，戒烟酒，忌暴饮暴食;注意定期复查血压、血糖、血脂、血钠，坚持在医生指导下正确服药;夜间应适当补充水分，尤其是夏天出汗较多，水分丢失，血液黏度增大;告知患者和家属低钠血症发生的原因、可能出现的症状及治疗措施，缓解老年病患的焦虑和恐惧情绪，对于老年患者的心理问题也应该给予相应的护理措施，对患者进行心理辅导［5］;一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等可能为脑缺血先兆，应去医院就诊并定期复查。

3.结果

本组利尿剂性低钠和补钠不足的老年患者经治疗护理4～8 天后恢复正常，平均恢复时间4 ±4 天;SIADH 患者经4～12 天治疗，血钠均恢复正常水平，平均恢复时间为8 ±4 天;CSWS 患者，经6～23 天治疗后血钠恢复正常，平均恢复时间为15 ±8 天。

4.讨论

低钠血症是大面积脑梗死的常见并发症之一，其原因常常有进食困难、摄入不足、利尿剂促进尿钠排泄、发生SIADH、CSWS 等。低钠血症会造成人体神经元细胞水中毒现象，进而引起神经功能障碍甚至神经元死亡等不良后果。重度低钠血症患者主要表现为颅内压升高的症状，同时还伴有精神症状。若未接受及时治疗，有可能发生脑疝，从而引发呼吸心跳骤停。所以大面积脑梗死老年患者若发生低钠血症应重视起来，并给予科学规范的治疗和护理。护理要点包括密切观察患者意识及生命体征，监测血钠水平、采取针对性措施，通过静脉、口服、鼻饲补钠，尽早调整好钠的输入。在本组大面积脑梗死老年患者伴发低钠血症的治疗护理中，通过及时观察、缓慢纠正的方法，患者血钠水平得到稳妥恢复。早期发现、及时纠正、合理补液、控制速度、定期复查是成功治疗护理大面积脑梗死老年患者低钠血症、减少死亡率及并发症的关键。

1 贾丛林，魏灼煌.重型颅脑损伤与低钠血症［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(1):86.

2 金义超，王宝锋，王桂松.脑耗盐综合征研究的新进展［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，6(10):570－572.

3 朱海英，宿英英.脑血管病并发低钠血症的研究进展［J］.中国脑血管病杂志，2006，9(3):429－432.

4 卫正洪，郑履平.颅脑外伤后钠盐治疗的进展［J］.创伤外科杂志，2004，6(4):303.

5 周娟.严重颅脑外伤患者的急救及护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27:223－225.