艾滋病抗病毒治疗合并药疹临床分析

陈春萍，陆 兴

（1.江苏省扬州市邗江区疾病预防控制中心，扬州225009；2.江苏省扬州市苏北医院新区分院，扬州225009）

艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）国家免费抗病毒药物免费治疗的总目标是降低我国HIV感染者和艾滋病患者的发病率和死亡率，并通过有效抗病毒治疗减少传播[1]。由于艾滋病仍无法彻底治愈，目前临床上多采用综合治疗，其中高效抗逆转录病毒疗法（HAART）最主要[2]，因其被临床广泛应用，致抗病毒药物导致的药疹时有所见。我中心2012年新增15例抗病毒治疗病人，其中有4例在抗病毒治疗期间出现药疹。现分析如下。

1 临床资料

1.1病例 病人来源：15例均为2012年符合规定新增的治疗病人，男12例，女3例。年龄20～58岁，CD4 70～298个/mm，平均202个/mm，均为第1次抗病毒治疗，在我中心接受治疗者。

1.2抗病毒治疗方案 初始治疗方案：拉米夫定（3TC）+齐多夫定（AZT）＋奈韦拉平（NVP）10例，3TC＋AZT＋依非韦伦（EFV）3例。

例1 患者男23岁，CD4 298个/mm，方案：拉米夫定+齐多夫定+奈韦拉平。服药后第4天开始出现发热，体温在39℃～40℃左右，3 d后全身出现蚕豆大小水肿型红斑，斑丘疹，部分融合成片状，皮疹表面有渗液，口腔黏膜糜烂，伴疼痛，皮疹瘙痒剧烈。全身浅表淋巴结肿大，心肺无异常。实验室：白细胞12.4×109/L，谷丙转氨酶47.8 U/L；谷丙转氨酶15.6 U/L。患者否认近期服用其他药物，在服药之前实验室检查血常规及肝肾功能均为正常，治疗给予停用抗病毒药物，给予糖皮质激素地塞米松10 mg每天静脉滴注。4 d后症状好转改为5 mg每天静脉滴注，皮疹明显好转后改为强的松20 mg口服，同时抗组胺药物，抗感染及支持等治疗。皮疹局部处理，以消炎、干燥、支持和防止继发感染为原则，红斑丘疹以炉甘石洗剂外涂，有渗液的糜烂面主要用3%的硼酸溶液湿敷和雷夫诺尔氧化锌油外用，眼、口腔、外生殖器黏膜损害均对症处理。2周左右皮损逐渐消失，肝功能1个月左右好转。

例2 患者男，年龄31岁，CD4 268个/mm，初始治疗方案：拉米夫定+齐多夫定+奈韦拉平,服药3 d后面部出现皮疹，为针尖样大小的脓疱伴严重水肿，继而腋窝，躯干也出现类似密集针尖样脓疱，伴有发热，寒战。实验室查白细胞8.14×109/L，谷丙转氨酶14.8 U/L，谷草转氨酶24.6 U/L，停用抗病毒药物，给予地塞米松7.5 mg静脉滴注，抗组胺药内服，用药1周左右皮疹消失，并出现大面积脱屑。

例3 患者男，年龄22岁，CD4 309个/mm，初始治疗方案：拉米夫定+齐多夫定+奈韦拉平，服药7d之后，面部开始继而全身出现玫红色丘疹、斑丘疹伴瘙痒，皮疹未融合，疹间皮肤正常。实验室检查白细胞4.6×109/L，谷丙转氨酶12.3 U/L,谷草转氨酶18.4 U/L。给予抗组胺治疗，同时未停止抗病毒治疗，5 d后皮疹逐渐开始消退，1周左右完全消失。

例4 患者男，年龄33岁，CD4 121个/mm，初始治疗方案：拉米夫定+齐多夫定+奈韦拉平，服药3d左右出现皮疹，皮疹形态和例3相似，实验室检查正常，治疗方案同例3。

2 讨论

15例接受HAART治疗者中,4例患者在服用抗病毒药物治疗后引起的药物过敏症状，过敏途径均为服用治疗艾滋病药物引起的过敏反应。所有的一线治疗方案均包含3种抗病毒治疗药物，其中包括两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTLs）和一种非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTLs）[1]。许多抗病毒药物可引发皮疹，以非核苷类最为明显，尤其是NVP，一般在治疗的前3个月出现过敏反应。4例病人均在服药7 d左右出现过敏反应，出现轻度皮疹，一般不予以停药，予以抗过敏治疗，症状缓解。NVP在导入期出现的轻中度皮疹应延长导入期直至皮疹改善，然后增加到全剂量，NVP导入期出现的中重度皮疹（3至4级皮疹为起泡，湿性脱屑溃疡，严重瘙痒，黏膜受累等），均应停止抗病毒药物。文献有报道NVP引起的皮疹10%左右为中重度[3]。笔者也发现NVP引起的皮疹15%左右为中重度，与临床基本符合。

将具有发热，皮疹及内脏受累三联症状的急性、潜在致死性、特异性不良反应称之为药物超敏反应综合征（DIHS）[4]。非核苷类逆转录酶抑制剂可以引起DIHS的报道[5]，不同的药物特异性T细胞导致不同的临床皮疹类型，CD8细胞毒性T淋巴细胞（CTL）在DIHS的发生中起着重要的作用，有研究表明DIHS是由药物及病毒再激活引发的免疫过敏反应[6]。但目前，尚不知道HIV病人的CD4、CD8值和病人病毒载量的多少，与药物治疗过程中出现药疹有无直接关系。

[1]张福杰.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2012:1，27.

[2]苗明山，乔静怡，郭会军.艾滋病治疗用药的风险评估[J].中华中医药学刊，2009,27（8）:1631-1633.

[3]王钊，吴明江.性病艾滋病防治培训教材[M].北京：北京医科大学出版社，1999:150.

[4]石平荣，李凯，段逸群，等.药物超敏反应综合征发病机制及治疗的研究进展[J].国际皮肤性病学杂志，2006，3（2）:117-120.

[5]Mitani N，Aihara M,Yamakawa Y,et al.Drug-induced hypersensitivity syndrome due to cyanamide associated with multiple reactivation of human herpesviruses[J].J Med Virol,2005,75:430-434.

[6]Sheherd GM.Hypersensitivity reactions to drugs:evaluation and management[J].Mt Sinai J Med,2003,70:113-125.