祖孙间亲属活体肾移植一例

赵鹏 崔先泉 张鲁伟 耿丽娜 田军

近年来，随着手术技术的成熟发展、新型免疫抑制剂的临床应用和对术后监护随访工作的日益重视，儿童肾移植在我国大量开展，并取得良好效果。大量资料表明，无论是生存时间还是生存质量，儿童肾移植均优于透析治疗［1-2］。而儿童亲属活体肾移植相对尸体肾移植，具有成功率高、并发症少、排斥反应少等优点，为儿童终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的首选治疗［3-4］，可以改善儿童尿毒症患者症状，保证其正常的生长发育。山东大学齐鲁医院器官移植科于2013 年5 月7 日成功开展祖孙间亲属活体肾移植1 例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 供者资料

供者男性，为受者祖父，年龄64 岁，身高180 cm，体质量88 kg，体质指数27.16 kg/m2。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。移植前肝肾功能、血液生化、血常规、尿常规等检查结果均在正常范围内，血清肌酐78 μmol/L，血尿素氮4.98 mmol/L。心电图:正常范围。心脏超声:左房扩大，升主动脉扩张，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，左心室射血分数0.65。胸部CT 平扫未见明显异常。腹部超声:肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。泌尿系超声:双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常;右肾大小10. 8 cm × 5. 1 cm，肾皮质厚0.9 cm;左肾大小10. 9 cm × 5. 2 cm，肾皮质 厚0.9 cm。肾血管造影:双肾各由单支肾动脉供血，管壁光滑，管腔内未见狭窄或扩张改变;双肾静脉显影良好，未见异常低密度;双侧输尿管无扩张。ECT检查:双肾功能、大小、形态及血流灌注大致正常范围内，左肾肾小球滤过率为42 mL/min，右肾肾小球滤过率为42 mL/min。符合健康肾移植供者条件。

1.2 受者资料

受者男性，9 岁7 个月，身高137 cm，体质量30 kg，体质指数15.98 kg/m2。2012 年4 月因头晕、乏力至当地医院就诊，查血清肌酐为1 000 μmol/L左右，内生肌酐清除率＜5 mL/min。B 超显示双肾萎缩。诊断为“终末期肾病”，原发疾病考虑为慢性肾小球肾炎(未经病理活检证实)。于2012 年4 月开始规律血液透析治疗，3 次/周，透析后尿量逐渐减少，透析半年后减至无尿。2013 年4 月为行肾移植手术收治入我院，肾移植术前身体状况尚可，血压控制在130/80 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa，下同)左右，入院查血清肌酐692 μmol/L，血尿素氮38.65 mmol/L，血红蛋白112 g/L。心电图:窦性心律不齐，电轴左偏，左室面高电压，ST-T 改变。心脏超声:左室离心性肥厚，二尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，左心室射血分数0.60。胸部、腹部、盆腔CT 平扫:双侧胸膜增厚，永存左上腔静脉;双肾萎缩;盆腔平扫未见明显异常。受者评估一般情况尚可，可耐受肾移植手术。

1.3 配型情况

供、受者ABO 血型相合，均为B 型、Rh 阳性。受者群体反应性抗体阴性。供、受者HLA 配型2 个位点一致，2 个位点相容。淋巴细胞毒性试验为4%。

1.4 手术情况

将供、受者双方身份证明、户籍证明、祖孙关系证明(均由当地公安部门出具)提交医院伦理委员会和山东省卫生和计划生育委员会，均获得批准同意。告知供、受者双方及其家属手术相关风险、并发症等情况，获得知情同意并签署手术知情同意书。

行手辅助无气腹悬吊腹腔镜下左侧供肾摘取术。供者气管插管全身麻醉后，取右侧45°侧卧位，左侧肋缘下作10 cm 斜切口，于切口外侧经皮下穿入钢针，悬吊架予以悬吊以获得操作空间，锁骨中线平脐处置入Trocar，进入观察镜［5］。术中见供肾单支肾动脉、单支肾静脉，测量供肾体积为13 cm×6 cm×4 cm。供肾热缺血时间60 s，冷缺血时间2 h。

受者取水平仰卧位，供肾移植入右侧髂窝;供肾动脉与髂总动脉行端侧吻合，供肾静脉与髂外静脉行端侧吻合。开放血流前快速静脉输注2 个单位洗涤红细胞，开放血流后见移植肾色泽迅速红润，肾实质饱满，张力良好，即刻有尿液泌出。尿路重建行输尿管膀胱抗返流吻合，术中置入双J 管1 根，将双J管与尿管用手术缝线相连以方便拔除。

供、受者手术均顺利，术后均在麻醉清醒、拔管后安返病房。

1.5 受者免疫抑制方案

术前1 d 及手术当天分别给予吗替麦考酚酯0.5 g 和他克莫司2 mg，术后1 d 调整为吗替麦考酚酯1 g/d 和他克莫司4 mg/d，他克莫司血药浓度谷值维持在8 ～10 ng/mL。术中以750 mg 猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白诱导，术后1 ～4 d 继续应用，剂量为750 mg/d。术中应用甲泼尼龙500 mg，术后1 d减量为160 mg/d，术后3 d 减量为40mg/d;术后6 d 起改为口服甲泼尼龙片24 mg/d，每天减量4 mg，在减量至12 mg/d 后2 周内迅速减量为4 mg/d 维持。

1.6 术后恢复及随访情况

供者术后恢复良好，术后7 d 复查血清肌酐120 μmol/L，血尿素氮6.80 mmol/L，肝功能、血液生化、血常规等结果均在正常范围内，无任何并发症，术后8 d 拆线后出院。术后1 个月复查血清肌酐101 μmol/L。术后半年复查肝肾功能正常，血清肌酐89 μmol/L，血、尿常规正常，无尿潜血及尿蛋白等。腹部超声:左肾切除术后，肝、胆、胰、脾及右肾未见明显异常。目前已恢复日常体力劳动。

受者术后恢复良好，术后第2 天血清肌酐即降至49 μmol/L，术后3 d 内尿量维持在4 000 mL/d 左右，术后2 周拔除尿管和双J 管后出院。出院后受者规律随访，血压均正常。术后1 个月血清肌酐为51 μmol/L，术后3 个月为49 μmol/L，术后半年为45 μmol/L;尿量均在1 500 mL/d 左右，多次检查尿常规未见异常。移植肾超声检查无阻力指数增高、搏动指数增高等异常。术后半年内未发生排斥反应及感染。

2 讨 论

供者年龄并不是影响肾移植效果的独立危险因素，美国大部分移植中心并未对活体肾移植供者设置年龄限定［6］。接受老年供者供肾与接受中青年供者供肾的受者1，3，5 年人/肾生存率并无明显差异［7-10］。国内很多移植中心的经验也表明，老年亲属活体肾移植术前应对供者进行严格的选择，在进行全面系统评估的前提下，可以保证老年供者术后安全以及受者的移植效果［11-12］，高龄不应作为供者禁忌。本例中受者祖父平素身体健康，术前检查完备，经严格审查评估，符合肾移植供者条件。此外，手术方式采用无气腹悬吊腹腔镜活体供肾切取术，该术式具有手术切口小、出血少和供者术后恢复快、住院时间短等优点［5］。

儿童肾移植的手术难点在于:(1)髂窝较小，通常难以容纳成人供肾;(2)髂血管位置表浅，分离时易损伤;(3)髂血管直径小，壁薄，增加了手术难度。儿童肾移植术后血管并发症发生率高，易发生移植肾动脉狭窄和肾动脉血栓形成，且容易引起移植肾肾小管坏死，造成移植肾功能延迟［13］。本例儿童肾移植中，我们将供肾置入受者腹膜后，减少了对儿童受者肠道的刺激;将供肾动脉与受者髂总动脉行端侧吻合，供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，充分保证了移植肾的血供。儿童有效血容量较小，易受到血流动力学改变的影响，肾移植术中开放血流后大量血液进入移植肾，儿童受者易发生低血压和低血容量，可导致移植肾灌注不足，发生急性肾小管坏死［14］。本例儿童肾移植在移植术中开放血流前快速输注洗涤红细胞2 个单位，儿童受者收缩压一直维持在140 mmHg 左右，保证了移植肾良好的血供。

儿童免疫防御系统较成人更强，T 细胞亚群CD4+/CD8+比值较高，容易发生急性排斥反应。因此，目前主张早期应用生物制剂进行免疫诱导［15］，待受者血清肌酐下降至300 μmol/L 以下再应用以钙调磷酸酶抑制剂为主的三联免疫抑制方案，可以有效降低急性排斥发生率，同时减少该类药物的肾毒性。由于儿童回肠短、吸收面积小，肝细胞色素P450 酶活性高，药物代谢快，因此儿童免疫抑制剂用量高于成人;但儿童对免疫抑制剂的耐受力低，治疗窗窄，更易出现药物不良反应，术后需加强监护［16-17］。相比环孢素，他克莫司能减少多毛、牙龈增生、皮肤粗糙等药物不良反应，且肝毒性更小，儿童受者依从性更高，已逐步成为儿童肾移植受者的首选药物［18］。

本例祖孙间亲属活体肾移植为我院首例，供、受者年龄跨度55 岁，体质量相差58 kg，国内外文献也鲜见报道。术后随访半年，供者身体良好，已恢复日常体力劳动;受者治疗效果好，已准备上学、回归社会。综上所述，经过术前严格筛查，祖孙间亲属活体肾移植临床疗效较好。

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