改良非脱垂子宫经阴道全切除术98例临床效果观察

李雪莲（重庆市合川区人民医院妇科 401520）

子宫全切除术是妇科经典手术，传统手术途径为开腹手术。由于子宫切除微创手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，提高了患病妇女的生活质量，符合现代女性患者对美的追求心理［1］。近年来非脱垂子宫的经阴道切除术渐渐受到医务工作者及患者的欢迎。作者对2010年4月至2012年5月开展的改良非脱垂子宫经阴道全切除术与同期开展的部分经腹全子宫切除术情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年4月至2012年5月共开展改良非脱垂子宫经阴道全切除术98例，平均年龄（45±3）岁，最大子宫体积约14孕周；子宫肌瘤77例，子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级10例，子宫腺肌病8例，顽固性功血3例；既往剖宫产史5例，合并高血压15例，合并糖尿病3例。2010年4月至2011年1月行经腹全子宫切除患者103例，年龄37～51岁，平均（44±5）岁，最大子宫体积约15孕周；子宫肌瘤82例，顽固性功能性子宫出血3例，子宫内膜非典型增生3例，子宫腺肌病10例，CINⅢ级5例；既往剖宫产史6例，合并高血压12例，合并糖尿病5例。两组患者年龄、子宫疾病类型、子宫大小、合并症等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用经腹子宫全切术即传统术式。观察组行改良非脱垂子宫经阴道全切除术，术前准备同对照组，采用腰硬联合麻醉。部分患者采用全身麻醉。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾、导尿；宫颈钳钳夹宫颈前后唇向下向外牵引，于膀胱宫颈沟上0.1～0.3cm处环形切开阴道穹隆部，对于不合并高血压患者，切开前建议于膀胱宫颈间隙及阴道后穹隆黏膜下注入生理盐水及肾上腺素混合液；向上分离膀胱宫颈间隙达子宫膀胱返折腹膜，后面剪开后穹隆，进入子宫直肠陷凹；剪断子宫韧带，暴露子宫血管，此处不结扎主骶韧带，可扩大手术野。钳夹、切断、结扎子宫血管；打开阔韧带后叶腹膜；打开子宫膀胱返折腹膜及阔韧带前叶腹膜；翻出子宫、处理卵巢固有韧带、输卵管和圆韧带，切下子宫；检查各断端有无出血；缝合盆底腹膜和阴道壁黏膜。术后阴道填纱块，留置导尿管。术后处理：患者均进流质饮食，肛门排气后进半流质饮食，应用抗菌药物4d；阴道填纱24h后取出，48h拔出尿管。观察记录手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后体温、手术费用、住院时间、术后有无高热及阴道有无脓性分泌物等表现。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0软件进行统计学处理。组间比较采用t检验，检验水准α＝0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术均顺利，观察组无中转开腹者，未出现膀胱、直肠或输尿管损伤，但并发输卵管脱垂1例。术后观察组使用止痛药比例25.5%明显低于对照组的比例97.0%（P＜0.05）。两组的术后最高体温、术后肛门排气时间、住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者情况比较

3 讨 论

目前全子宫切除术有3种途径：经腹部、经阴道及腹腔镜下，此3种术式各有优缺点。本组观察数据显示改良非脱垂子宫经阴道全切除术具有对盆腔干扰少、恢复快、术后疼痛轻等优点，但有手术操作视野小，对操作者技术水平要求高等缺点。本研究组为扩大的手术操作视野作了以下几个改良：（1）剪断主骶韧带后暂时不予结扎；（2）在剪开阔韧带前后叶时要充分，后叶剪至宫角处，前叶剪至圆韧带；（3）对于子宫过大娩出困难可行宫颈切除、子宫对半切开术、子宫肌瘤剔除术、子宫肌瘤分碎术等。另外为节约手术时间及增加手术安全性作了如下改良：（1）阴道黏膜切口不宜过高或过低，否则易损伤膀胱或误入宫颈肌层［2］；（2）打开直肠子宫腹膜返折时，选择阴道后穹隆直接剪开并向两侧分离，不必从宫颈处推开，以减少出血，节约手术时间；（3）阴道断端的缝合不可过密，采取从前壁中点开始连续两个半荷包缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜，缝合时将附件残端固定于阴道残端，以利于止血、盆腔腹膜化，减少粘连、阴道顶端脱垂机会［3］。非脱垂子宫韧带残端不相互打结，不重建盆底支持结构［4］。

3.1 改良非脱垂子宫经阴道全切除术的适应证及禁忌证（1）其适用于子宫良性疾病切除，若不能排除子宫恶性疾病一般不建议该术式。（2）对于子宫大小，谢庆煌等［5］报道子宫体积小于或等于16孕周的非脱垂子宫经阴道全切除术是安全可行的，并报道非脱垂子宫经阴道全切除术切除的子宫最大质量为1685g。但由于随着子宫体积增大，其相应手术并发症即均增加，故对于基层医院及刚开展本术式的医院一般选择子宫体积小于3个月孕周的患者安全性较高，合并阔韧带肌瘤者避免选择该术式。（3）对于盆腔手术操作史，只要子宫活动度较好也可经阴道切除，但盆腔炎及子宫内膜异位症致盆腔严重粘连者不宜行阴式手术［6］；若要经阴道切除，建议辅助腹腔镜，以免发生直肠等脏器损伤，给患者造成不必要的伤害。（4）对于合并卵巢囊肿者，刘仙等［7］报道非脱垂子宫经阴道全切除术探查及处理附件是完全可行的，谢庆煌等［5］报道非脱垂子宫经阴道全切除术同时处理直径小于或等于6cm的卵巢单纯性囊肿是可行的，由于本院开展该术式尚为起步阶段，故尚未选择此种病例。总之开展改良非脱垂子宫经阴道全切除术需要结合自身实际情况，正确掌握手术适应证对保证手术成功至关重要，耻骨弓狭窄、估计盆腔粘连严重、未产妇阴道狭窄者，慎重选择该术式［8］。

3.2 非脱垂子宫经阴道全切除术的并发症 （1）膀胱、输尿管、肠道损伤，其中直肠损伤较少，易发生于子宫与肠管致密粘连的子宫内膜异位症患者，而膀胱、输尿管的损伤最常见，各个文献报道发生率不一。谢庆煌等报道其2086例非脱垂子宫经阴道全切除术中总并发症发生率为0.38%（8／2086），而彭萍等［9］报道的研究组中无一例泌尿系统损伤发生。（2）术中术后出血、感染，一般阴式手术后出血的发生率为2.8%，减少术后感染和脓肿发生有效的方法是防止血肿的产生。本研究组缝合方法可有效减少术后出血的发生。（3）中转开腹：对于阴式手术中转开腹一般发生于术前对患者盆腔粘连情况评估较轻、子宫过大、手术医生经验不足等情况，但若术中发生此类情况，应尽早改变手术方式，防止邻近脏器的损伤。（4）较少见的并发症有肌瘤残留、输卵管脱垂等，本研究组即发生1例较为罕见的输卵管伞端脱垂［10］，脱垂部位位于阴道残端中间，可能为拔引流管造成，但患者无不适，术后3个月复查时发现，经阴道行输卵管套扎切除。有学者强调，医师熟悉盆腹腔解剖层次及毗邻关系、具备必要的手术基本功，是减少手术并发症的基础［11－12］。

改良非脱垂子宫经阴道全切除术是一种损伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、腹部无瘢痕的微创手术方式，其不需要特别昂贵的手术器械［13］，适用于基层医院，只要正确选择适应证，改良非脱垂子宫经阴道全切除术是一种可推广的术式［14］。

［1］周卫强，盛群英，龚忠英，等.阴式、腹腔镜与腹式3种术式非脱垂子宫切除的临床疗效分析［J］.重庆医学，2009，38（17）：2219－2220.

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