妊娠滋养细胞肿瘤的规范化疗

赵君丽 栾允峰

妊娠滋养细胞肿瘤的规范化疗

赵君丽 栾允峰

妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN), 是指胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤, 包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。治疗主要以化疗为主, 手术和放疗为辅。GTN是最早可以治愈的实体瘤之一, 但由于临床医师对本病认识不足, 评估患者病情不充分, 用化疗药不规范, 导致耐药。故确定临床期别, 制定合理的临床性化疗方案尤为重要［1］。

1 GTN的治疗

1.1 化学药物治疗

1.1.1 单一药物化疗 目前用于治疗低危GTN的药物有甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、放线菌素D(Act-D)、国产更生霉素(KSM)、依托泊苷(VP-16)等［2］。MTX是目前治疗低危GTN首选的单药化疗药物。

1.1.2 联合化疗 现5-Fu与更生霉素联合方案作为治疗高危病例首选。迄今为止有MAC, CHAMOCA, EMA/CO和5-Fu为主的具有代表性的联合方案, 应用于高危GTN患者的治疗, 其中首推EMA/CO方案。我国是GTN的高发地区, 以5-Fu为主的联合化疗方案在治疗我国GTN高危病例方面已得到广泛认同, 高危GTN的完全缓解率达80%, 因此国内首选5-Fu为主联合化疗。

1.2 动脉介入化疗 动脉介入化疗主要是动脉栓塞以及动脉灌注化疗。灌注药物包括5-Fu、MTX、卡铂等。介入治疗为全身化疗及以后手术治疗奠定了基础［3］。动脉灌注化疗适用于GTN的子宫耐药病灶及肝耐药病灶等, 在临床应用中取得了良好的治疗效果［4］。

1.3 手术治疗 主要作为耐药GTN患者的重要的辅助治疗。①对于无生育要求低危无转移患者首选子宫全切除术, 单纯性子宫切除术虽能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部病灶, 但不能预防病灶转移到宫外的风险, 故慎重选择该方案。②对于年龄较大且无生育要求者, 可行全子宫+双侧附件切除术。③对于年龄较小、无生育要求患者, 可行子宫全切除术, 保留两侧卵巢, 术后需定期随访。

2 影响规范性化疗的原因

2.1 患者方面的原因 大多数患者就诊时已到晚期, 或有多器官衰竭症状, 不能配合治疗。一些经济情况差的患者,有碍施行化疗, 影响疗效。

2.2 医生方面的原因 ①恶性滋养细胞肿瘤的转移主要为血行转移, 早期症状不明显且无特异性, 首发症状为非原发性疾患的临床表现时, 易误诊。据国内学者统计, 在57例足月产后绒毛膜癌患者中, 3个月内确诊率5.8% (3/57), 误诊率高达43%, 其他科室误诊率高达57%［5］。医生有时选择治疗方案和化疗药物不当, 如滋养细胞肿瘤的化疗必须根据肿瘤细胞的病理类型来制定治疗方案, 患合体滋养细胞肿瘤者应采取化疗为主, 患其他类型者应采用以手术为主加以化疗为主［6］。选择用药剂量不恰当, 用药剂量过大, 产生毒副作用严重, 而致下一个疗程不能如期施行或减少用量。②用药剂量不足, 因惧怕发生严重副作用, 不足以杀灭肿瘤细胞却又产生耐药性［7］。③制定的治愈标准不精确、对巩固化疗的认知不足, 导致肿瘤治疗效果不佳, 故必须进行巩固治疗［8］。

3 实现规范化治疗的关键

3.1 规范诊断标准 目前认为, 恶性滋养细胞肿瘤确诊的标准是病理学检查见绒毛者为侵蚀性葡萄胎, 反之为绒毛膜癌。

3.2 规范实验室测定的HCG标准 HCG测定值, 目前国内外公认T-HCG;β-HCG的正常值有差别, 国外为<10 IU/L；β-HCG的正常值为<5 IU/L。但国内的正常值T-HCG为10-120 IU/L。当HCG阴性时, 要识别是否出现HCG假阴性。HCG假阴性常见于：①化疗后病灶周围肿瘤细胞纤维化形成围绕, 导致HCG释放入血少, 但有活滋养细胞存在；②病理为细胞滋养细胞或中间型滋养细胞；③实验室存在误差。

3.3 严格掌握用药的剂量和方法 目前所用剂量应根据患者空腹体重(或体表面积)计算加之借鉴全球临床用药经验,合理用药, 药物剂量适当。药物剂量控制不佳, 比如量大,可导致毒副作用加大, 影响患者身体恢复, 推迟下次预期化疗时间。

4 进行化疗的注意事项

4.1 化疗期间注意事项 ①严密监测血常规, 每隔2日复查1次, 当出现抑制骨髓情况, 则增加复查次数, 至少1次/d；②注意患者的消化系统问题, 如：腹痛、肠鸣音次数等, 了解腹泻情况, 若发生伪膜性肠炎, 可口服乳酶生和红霉素等。③每日用4%苏打水漱口, 预防霉菌感染；④注意其副作用的出现, 定期监测肝肾功能。⑤因药物剂量受空腹体重影响,所以化疗4 d后, 测空腹体重以调节药物剂量、调控输液速度。同时药物放置阴暗处, 避免阳光直射。

4.2 停止化疗指征 ①当连续监测血HCG 3次阴性均为阴性后, 且为低危患者化疗次数≥1次后。②当监测血HCG下降迟缓且病变有转移者, 已给予2~3个疗程化疗后。③高危患者继续化疗3个疗程, 其中第1个化疗必须为联合化疗。④化疗期间如出现严重的临床症状, 如：口腔溃疡、腹泻明显、发热38℃以上、皮疹等过敏反应。⑤WBC<2×109/L, 血小板<50×109/L。

4.3 化疗间歇期注意事项 化疗的主要毒副作用为骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损伤、电解质紊乱、脱发等, 所以化疗前应检查骨髓及肝肾功能, 化疗间歇期应严密观察,定期观察肝肾功能及血常规, 注意电解质紊乱, 定期复查血HCG。

4.4 疗效判断标准 近期判断主要靠血HCG测定, 以明确子宫及盆腔内原发病灶消减情况, 还可以通过辅助检查：盆腔B超、X线、胸片等, 了解肺部等转移病灶的治愈情况,评估化疗方案效果。而远期疗效的评判需观察3年以上, 无复发者, 临床上可认为治愈。

随着医学水平的提高对与滋养细胞肿瘤的化疗方案, 不仅需选择适当患者而且更进一步确定规范化治疗方案。规范化治疗乃是保障治疗成功的关键。

［1］ 张优玉.妊娠滋养细胞肿瘤治疗研究进展.临床合理用药, 2010, 3(16):156-157.

［2］ Matsui H, Suzuka K, Yamazawa K, et al.Relapse rate of patients with low-risk gestational trophoblastic tumor initially treated with single-agent chemotherapy.Gynecol Oncol, 2005, 96(3):616-620.

［3］ 肖雪莲, 赵建武, 覃庆锋.妊娠滋养细胞肿瘤的介入治疗(附1例报告).淮海医药, 2009, 27(5):435.

［4］ 何富生, 郭军, 王端福, 等.子宫动脉栓塞及留置导管持续灌注介入治疗妊娠滋养细胞肿瘤.当代医学, 2009, 15(11):180-183.

［5］ 崔竹梅, 杨秀玉.足月产后绒“癌误诊”分析.中国妇产科临床杂志, 2001, 2(1):22-25.

［6］ 杨秀玉, 宋鸿钊.滋养细胞疾病诊断与治疗中的问题及对策.中华妇产科杂志, 1996(44):21-23.

［7］ 宋鸿钊.绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎的化学药物治疗.林巧稚妇科肿瘤学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2000: 648-650.

［8］ 杨秀玉.必须重视妊娠滋养细胞肿瘤的规范化治疗.中华妇产科杂志, 2005, 52(2):73-75.

2014-05-15］

010040 包头市中心医院(赵君丽)；内蒙古医院(栾允峰)