颈后路单开门椎管扩大成形联合二期前路选择性椎体次全切除减压治疗严重脊髓型颈椎病

梁正忠 陈在飞 廖湘波 王海龙 夏瑞涛 肖劲松 张志跃

颈椎退行性疾病的手术治疗已有近半个世纪的历史, 经过数十年对该类疾病的总结认识, 总体治疗效果良好。现对于单节段颈椎病的治疗无太多的意见分岐, 但对于多节段的严重的颈椎病的手术方案选择仍未统一, 此类患者手术治疗可能存在减压不足、颈椎的活动性减弱、植骨不易融合等问题。近年来, 有学者探讨了对于多节段颈椎管狭窄并发单节段较大椎间盘突出的患者行后－前路联合一期手术的治疗方法, 后－前路手术的开展越来越多, 但手术方式则无科学的规律可遵循。多个椎体的次全切除或多间隙减压对颈椎的完整性影响大, 植骨不融合的发生率增加, 颈椎活动受影响等并发症的报道也屡见不鲜［1,2］, 影响了颈椎病的治疗效果,因此手术方法的选择是获得良好治疗效果的关键。2009年1月～2012年12月, 本科采用单开门椎管扩大成形联合二期前路选择性椎体次全切除减压治疗合并椎管狭窄的严重脊髓型颈椎病(CSM), 临床疗效满意, 总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例15例, 其中男10例, 女5例, 年龄50～65岁, 平均年龄60.5岁。术前病变节段：3节段5例,4节段10例。术前JOA评分4～12分, 平均评分(7.5±2.0)分。左手握力(11.1±2.1)次, 右手握力(12.2±2.0)次。合并高血压10例, 糖尿病3例, 高血压及糖尿病均存在者2例。主要症状：颈部疼痛、双手麻木无力、精细动作障碍、持物不稳、胸腹束带感、行走不稳、踩棉感等；体检：多数患者上肢部分肌肉萎缩、肌力减退、腱反射亢进, 病理征如Babinski征、Hoffman征阳性, 显示脊髓有明显受压损害。

患者术前均行颈椎X线片、CT及MRI检查, 详细分析评价脊髓受压及椎管狭窄程度。本组病例均为伴有3个及3个以上节段椎管狭窄, 颈椎管矢状径减少(Pavlov〈0.75〉)；多节段椎间盘突出, 1～2个节段椎间盘突出严重, 使脊髓严重受压(椎管侵占率≥50%)；后纵韧带肥厚, 黄韧带肥厚或钙化、椎体及小关节增生, 颈脊髓内多有异常信号。

1.2 手术方法 患者糖尿病及高血压等合并症控制满意后,先行后路手术, 1～2周后病情稳定, 再行前路手术。后路手术方法气管插管全身麻醉, 俯卧位, 在颅骨牵引下, C2～T1作后正中切口, 注意保留C2上的肌肉附着点, 沿椎板剥离至侧块的边缘。将10号丝线固定于3.5 mm皮质骨螺钉尾部, 先于3～7侧块植入长度适宜的3.5 mm皮质骨螺钉。切断过长的棘突部分, 保留骨块以备门轴侧植骨用。于C3～7棘突基底部打孔, 选择症状重侧为“开门”侧, 另一侧为“门栓”侧。先于“门栓”侧用咬骨钳行椎板开槽, 保留椎板内侧骨质不予切断。“开门”侧用咬骨钳紧贴椎板外缘分别开槽, 完全切断椎板。切断C2～3、C7～T1之棘间韧带及开门侧黄韧带, 分离椎板、黄韧带与硬脊膜之粘连, 逐渐向“门轴”侧掀开椎板扩大椎管, 开槽中所得碎骨块植于门轴侧, 将皮质骨螺钉尾端的丝线穿过对应预先在棘突根部的孔, 收紧打结固定后将椎板固定在开门位置。最终开门宽度约为1.5～2.0 cm, 开门角度20～30°彻底止血, 放置引流, 缝合术口, 术后侧卧位1～2周。前路手术方法仰卧位, 肩下垫软枕, 充分伸展颈椎。均行颈前右侧横切口, 切开并适当游离颈阔肌, 自气管食管鞘与颈动脉鞘之间钝性分离达椎前筋膜。C臂透视定位后, 根据术前MRI测量结果, 前路椎体次全切除减压选择椎管侵占率≥50%的节段。切除后纵韧带, 相邻椎体后方行潜行减压,适当撑开椎间隙, 选用合适长度的钛笼植骨后植入, 钛板固定。认真止血, 放置引流管, 皮内缝合术口。

术后处理：适当使用抗生素以预防感染, 应用甲基强的松龙500 mg 2～3 d以减轻脊髓水肿, 但糖尿病患者改用甘露醇。有效控制血压及血糖, 适时拔除引流管。

1.3 疗效评定 术前、术后3、6 及12 个月随访时采用日本整形外科学会(japanese orthopedicasociaton, JOA)评分(满分17分)、神经功能改善率及检查10 s握拳试验(finger grip and release test in 10 seconds)评估神经功能恢复情况。改善率＝(术后评分－术前评分)/(17分－术前评分)×100%。疗效评定标准：改善率>75%为优, 50%～74%为良, 25%～49%为好转, <25%为无效。术后随访时, 行10分制疼痛视觉模拟评分(visual analogue scales, VAS), 用于评价术后颈部疼痛程度。其中“0”分为无疼痛, “10”分为非常疼痛。

术后1周内及3、6、12个月随访复查颈椎正侧位及屈伸位X线片, 术后12个月随访时, 行MRI和CT检查。与术前对比, 分析手术减压程度、颈椎管开门状态及植骨融合情况。

2 结果

本组后路Ⅰ期行C3～7单开门椎管扩大成形, 锚钉螺钉固定。1～2周病情稳定后根据前方受压情况, 选择前方椎管侵占率≥50%的节段进行减压, 其中行C3椎体次全切除减压3例, C4椎体次全切除减压4例, C5椎体次全切除减压6例,C6椎体次全切除减压2例, 前后路平均出血量450 ml, 平均手术时间7.1 h。术后1例饮水呛咳, 术后2周恢复正常；2例C5神经麻痹, 经高压氧等治疗, 2个月后完全恢复；1例颈后切口血肿, 经扩创引流后治愈。无切口感染、窒息、脑脊液漏、食管、气管损伤等严重并发症。术后12个月按改善率评定结果优8例, 良5例, 好转2例, 优良率为86.7%。影像学可见椎管减压充分, 颈椎生理曲度良好, 植骨均融合,无关门现象及内固定物失效等并发症。

3 讨论

3.1 联合后前路手术的适应证 脊髓型颈椎病手术入路的选择长期以来一直争论不止, 对1～2个节段的以椎间盘突出为主要致病因素的脊髓型颈椎病, 手术方案的选择无太多争议, 多选择前路椎间盘切除融合或非融合术式为主。对于3个节段及以上的多节段椎间盘突出, 尤其是合并发育性颈椎管狭窄的脊髓型颈椎病, 由于病情复杂, 持不同观点的医生手术入路可能炯然不同。钟情于后路手术的医生认为, 大多数多节段椎间盘突出者, 以及伴有发育性颈椎管狭窄者, 其脊髓压迫多来自前、后两个方向, 除前方椎间盘突出及骨赘造成的压迫因素外, 来自椎管后方的黄韧带肥厚或钙化等因素也对脊髓造成压迫。在此病理状况下, 经后路进行颈椎管扩大, 为脊髓提供向后方退让的空间, 从而使脊髓前方及后方的压迫因素得以解除, 具有手术相对安全、操作简便并可保留椎间关节活动的优点。

3.2 分期后前路手术的合理性及有效性 对脊髓颈椎病患者行病变区域的充分减压和稳定性重建是手术的主要目的。前路手术直接切除前方的致压物, 减压效果好, 但对压迫严重(>50%椎管矢状径)的致压物来说, 从前方切除致压物较为困难, 手术不但要求技术娴熟, 还要有较大的手术操作空间, 仅行前路切除致压物可能会对脊髓造成严重干扰, 致脊髓神经损害。另外, 脊髓型颈椎病常合并有发育性和/或退变性椎管狭窄, 后纵韧带、黄韧带骨化等病理因素, 椎管扩大成形术能扩大椎管前后径和椎管的有效容积, 使脊髓后移,解除脊髓后方的压迫, 同时因为脊髓的后移, 减少轴向张力,可以间接地解除脊髓前方的压迫, 有利于神经功能恢复。根据患者病情, 在间隔1～2周内, 选择分次手术的后前路联合手术模式, 一期行后路3～7单开门椎管扩大成形, 二期行前路选择性椎体次全切除联合减压, 其中C3椎体次全切除减压3例, C4椎体次全切除减压4例, C5椎体次全切除减压6例,C6椎体次全切除减压2例, 既达到了充分减压、重建脊柱稳定性的目的, 又避免了单纯前路多节段减压损伤脊髓、多节段椎体次全切除后不融合及颈椎活动受限等并发症, 降低了手术风险, 获得了较好治疗效果。

3.3 相关并发症的防治 颈肩部轴向痛(AS)的发生与手术中对后方韧带复合体以及其上附着肌肉的破坏、缝合固定对小关节囊及颈神经后支的干扰和损伤、术后长时间颈围固定,产生肌肉粘连及肌筋膜炎等有关。在行后路单开门椎管扩大成形减压时, 进行颈椎侧块螺钉丝线的悬吊固定, 局部创伤减少, 固定切实可靠, 避免了钢板螺钉固定造成的颈椎僵硬,这样可以有效地防止颈肩部轴向痛发生。本组病例中颈肩部轴向疼痛(AS)的VAS评分术前为(6.0±1.5)分, 术后12个月为(2.3±1.2)分, 疼痛明显改善, 因此减少对后方肌肉韧带复合结构及小关节周围的损伤, 对预防颈肩部轴向痛是有利的。颈椎手术减压后, 脊髓膨胀, 其与神经根的相对位置发生改变, 神经根受到牵拉, 严重者可出现C5神经根麻痹, 本组发生2例, 经高压氧、营养神经治疗, 2个月后完全恢复,分析原因可能与椎管成形术开门角度过大有关。目前, 多数文献认为神经根栓系效应可能是神经根麻痹的主要病理机制。

通过本组病例观察, 对合并椎管狭窄, 前后方均有明显压迫的复杂脊髓型颈椎病, 对合并基础疾病不能耐受一期后前路联合手术中老年患者, 选择后前路分期联合手术既可通过后路单开门扩大颈椎管容积及矢状径, 解除脊髓后方压迫,又可从前路通过选择性椎体次全切除解除脊髓前方压迫, 前路手术节段减少, 手术安全性增加, 从而取得脊髓功能改善的良好临床疗效, 对因基础疾病等不能耐受一期前后手术的患者, 不但可获得良好的脊髓神经功能效果, 且手术安全性较好。

［1］Chang SW, Kakarla UK, Maughan PH, et al.Four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: radio graphic and clinicl results.Neurosurgery, 2010, 66(4):639-646.

［2］Cunningham MR, Hershman S, Bendo J.Systematic review of cohort studies comparing surgies treatments for cervical spondylotic myelopathy.Spine, 2010, 35(5):537-543.