亚低温联合异丙酚对高血压脑出血术后患者疗效分析

甘元华，张 波，温 权，陈 建，齐浩文

(贵州省贵阳市第一人民医院 神经外科，贵州 贵阳 550002)

高血压脑出血(HICH)是危害人类健康常见疾病之一，发病率逐年增加，是高血压病最严重的并发症之一，好发于中老年人，致死、致残率居脑出血性疾病的首位[1-2]。在手术治疗后，压迫解除，但病理生理变化，生物化学的改变、各种损伤因子的作用及术后各种治疗的刺激仍继续存在，脑水肿、高颅内压、中枢性高热、肺部感染、电解质紊乱、血糖变化、抽搐等发生率仍然很高，为降低颅内压，减少各种术后刺激。我们对76例经亚低温联合异丙酚及常规分组治疗的高血压脑出血术后患者进行临床疗效对比观察。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年12月高血压脑出血患者，排除全身衰竭，体温、血压过低者；心、肺、肾、肝功能不全者及糖尿病酮症者。共76例。入院时血压18.5～32.8/12.4～21.5 kPa，其中44例有高血压病史，一侧瞳孔散大29例，两侧瞳孔散大10例，缩小4例，血肿量按多田公式计算: 30～50 mL者18例，50～70 mL者35例，>70 mL者23例。按GCS评分：3～5分者14例，6～8分者46例，9～12分16例。病理征阳性者63例。入院时急诊行头部及胸部CT。头部CT提示原发出血部位为基底节44例，脑叶出血12例，丘脑16例，混合性出血4例，并破入脑室32例。所有患者均根据临床病情及头部CT检查结果，个性化立即予以颅骨钻孔引流术、开颅血肿清除术，脑疝者行去骨瓣减压术(发病至手术时间均在24h内)，已对码的MICROSRTMICP传导器基本探头避开功能区插入脑内，深约5 cm，查无出血后，缝合固定引流管及传导器基本探头。术后随机分为治疗组和对照组，各38例。对照组：男23例，女15例，年龄44～60岁，平均51.2±3.7岁。治疗组：男24例，女14例，年龄43～60岁，平均50.1±3岁。两组患者入院时血压、GCS评分、出血部位、发病至手术时间、术中出血量、手术持续时间、输液量差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗及观察方法 对照组予重症监护，床旁监护仪连续监测心率(HR)、血压(BP)、体温(T)、呼吸(R)、血氧饱和度(SPO2)、使用强生公司生产的Codman颅内压监护仪监测颅内压( ICP)。每隔12～24 h定期抽血测定血气、血糖、血电解质，观察烦躁、抽搐及惊厥情况。早期鼻饲置管，常规抗感染、促醒、减少自由基、改善微循环等治疗，行气管切开及气管插管呼吸机辅助呼吸无明显差异(P>0.05)。治疗组在对照组治疗基础上加用异丙酚镇静，冰毯机持续降温，亚低温为腋下温度控制在33～35 ℃，头部温度控制在32～34℃。异内酚使用为静注异内酚1 mg/kg，继以1～3 mg/ kg/ h微量输液泵持续输注，并根据患者的循环、呼吸及烦躁状况调整异丙酚剂量。停输异丙酚的指标：①呼吸指标稳定，自主呼吸，15次<呼吸频率<25 次, SPO2维持在95%以上；②循环指标稳定，8.7 kPa

2 结果

2.1 从表1、表2中可见，治疗组患者ICP值从患者体温降至亚低温状态24h内开始下降，到术后第3, 7天时分别显著低于对照组(P<0.01)，所用脱水剂少于对照组(P<0.01)，3～7 d内脱水剂的量治疗组均少于对照组。

表1治疗组和对照组患者的ICP()mmH20的比较

组别例数术后1h治疗后24h治疗后3d治疗后7d对照组38204.0±4.8189.0±4.3210.4±4.7194.1±4.1治疗组38203.6±5.2171.3±4.9175.6±5.1168.4±5.9T0.348416.736730.931322.0504P>0.05<0.01<0.01<0.01

2.2 治疗组 患者术后24 h、3 d、7 d血糖分别显著低于对照组(P<0.05)。BUN、Scr术后3 d显著低于对照组(P<0.05)，术后14 d两组均趋于正常，但对照组仍显著高于治疗组(P>0.05)。详见表2及表3。

时间 血糖(mmol/L)治疗组对照组tP甘露醇用量(g)治疗组 对照组 t P治疗前10.3±3.410.1±3.90.2383 >0.0582.2±4.682.9±4.70.6561>0.05术后24 h8.1±2.99.8±3.2 2.4266 <0.05 111.8±5.0140.5±4.725.7816<0.01术后3 d6.7±3.18.6±3.92.3510 <0.05 97.3±3.6130.1±3.938.0954<0.01术后7 d5.8±2.27.3±2.82.5967 <0.05 98.8±3.2118.3±3.425.7453<0.01

表3治疗组和对照组患者的尿素氮(BUN)、肌肝(Scr)比较

时间 BUN(mmol/L)治疗组对照组tPScr(mmol/L)治疗组 对照组tP术前4.78±1.464.80±1.510.2383>0.0581.4±19.681.9±19.70.1109>0.05术后24 h4.98±1.785.13±1.912.4266<0.0591.8±18.092.5±17.40.1724>0.05术后3 d6.74±1.917.69±2.032.1010<0.0597.3±16.6102.1±17.9233.244<0.01术后7 d9.13±2.2112.67±3.495.2827<0.01101.8±25.2128.3±23.14.7785<0.01术后14 d6.23±2.327.92±3.632.4182<0.05 93.1±20.3103.4±19.62.2501<0.05

2.3 生命体征、血电解质及并发症 治疗组治疗开始后，患者的HR逐渐下降，体温在33.0～35. 0 ℃时HR降至正常范围，对照组患者术后3 d内HR持续高于正常值范围。血压(BP)、呼吸(R)、血氧饱和度(SPO2)较对照组平稳。出现烦躁、抽搐症状显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。电解质紊乱差异有统计学意义(P<0.O5)。但消化道出血、肺部感染、褥疮差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表4治疗组和对照组患者的并发症比较(n=38)

组别烦躁(例)抽搐(例)消化道出血(例)肺部感染(例)褥疮(例)电解质紊乱(例)对照组28 13 8163 15治疗组3 1 41037P<0.01 <0.01>0.05 >0.05 >0.05<0.05

2.4 疗效及预后分析 术后7天GCS评分治疗组平均11.6±2.3分，对照组平均10.4±2.5分，两组比较差异有统计学意义(P<0.O5)；从表5中可见，治疗组死亡率低于对照组(P<0.O5)，治疗组患者功能恢复明显高于对照组(P<0.O5)。

表5对照组与治疗组GOS比较(n=38，术后30 d)

组别恢复良好轻度残疾重度残疾植物生存死亡对照组 13(36.8%)12(31.6%)3(7.9%) 4(10.5%)6(15.8%)治疗组 20(52.6%)10(26.3%)4(10.5%)2(5.3%) 2(5.3%)

3 讨论

高血压脑出血系指非外伤性脑实质内的出血。其起病急骤、病情凶险、死亡率高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之一[3]。基本病理变化包括：①出血后血肿急剧膨胀，对出血周围脑组织产生切割、压迫引起局部血管痉挛、梗阻；②血肿周围脑组织缺血缺氧引起脑组织水肿、坏死；③血肿分解产物使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、坏死；④血液进入蛛网膜下腔和脑室系统后，对脑神经、蛛网膜及脑膜刺激。血肿周围脑组织缺氧缺血—脑组织水肿、中毒、失活—脑组织坏死—诱发周围脑组织缺氧缺血。加上术中麻醉，气管插管刺激，手术二重损伤，部分脑组织加重了这一损害。术后翻身、叩背、吸痰，或气管切开等反复外界治疗刺激；术后脑水肿、颅内压升高、疼痛、高热等引起烦燥、抽搐、惊厥等不适的刺激引起脑组织继发损伤、缺氧、水肿。反复的一系列不良反应叠加，加重了脑组织损害。因此，术后对患者实施镇静、减少各种刺激引起的不良反应及脑活动，降低各种代谢，从而降低颅内压、减轻脑水肿。使患者能够较平稳渡过脑水肿及脑继发损害期。

本治疗组患者，经术中麻醉后，术后继续使用异丙酚镇静，减少患者惊醒、抽搐、烦躁及惊厥，减轻气管插管、吸痰、翻身、叩背等刺激。另外异丙酚具有抗氧化，抑制炎症介质的释放和抑制系统性炎症反应中细胞因子的释放等作用[4]。从而降低颅内压和脑代谢率保护脑功能。研究还发现异内酚可明显减少脂质过氧化物，抑制谷胱甘肽过氧化物酶的活性，从而减少氧自由基的产生。可使血管内皮细胞的丙二醛含量下降，增加生物膜的稳定性。通过抑制脑缺血期谷氨酸的释放，减轻继发脑损伤及NMDA受体介导的神经毒性；刺激组织细胞释放大量降钙素，使内皮素显著降低，缓解血管痉挛，从而保护脑血管的调节作用[5]，异丙酚还通过收

缩脑血管，减少脑血流降低颅内压和脑代谢率拮抗内皮素的释放和较强的抗氧化作用而产生脑保护效应[6]。在镇静的条件下，联合亚低温治疗[7]，亚低温治疗可降低其高代谢状态。亚低温还可以减轻脑细胞中钠离子含量，增加钾离子的含量，抑制脑水肿形成[8]，从而降低脑组织的耗氧量，减少乳酸堆积，减轻脑水肿及降低颅内压，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤。通过减少神经细胞钙离子内流，阻断钙超载造成的细胞损害，调节钙蛋白II激酶活性。抑制兴奋性氨基酸、乙酰胆碱、儿茶酚胺、一氧化氮、白三烯、去甲肾上腺素等内源性毒性物质及自由基的生成，减少脑细胞结构蛋白的破坏，防止弥漫性轴索的损伤，减少神经元凋亡，起到脑保护作用[9-10]。

本研究发现，治疗组患者在术后恢复过程中呼吸、心率、血压基本维持稳定，呼吸功能也恢复良好，说明异内酚输注方法和速度对循环和呼吸均无抑制作用且能维持稳定。术后患者安静，能很好地耐受气管导管、吸痰、翻身等术后的刺激，减轻了痛苦。减少了烦躁、抽搐及惊厥，减少外在可能的继发性脑损害，在异丙酚及亚低温的双重保护下，使患者及时恢复，减少致残及死亡率，提高其生活质量。

[参考文献]

[1] 李树春，赵振华.微创治疗高血压脑出血临床分析[J].中国现代神经疾病杂志，2005,5(2)：171-172.

[2] 甘国胜，张尹红，凌娜佳，等.异丙酚对高血压性脑出血行开颅血肿清除术后炎性细胞因子的影响研究[J].实用预防医学，2011,18(3)：503-505.

[3] 王忠诚.神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，2005:864-867.

[4] 王丹丹，杨程，催苏扬.七氟醚吸入麻醉与异丙酚复合七氟醚麻醉对血糖的影响[J].临床麻醉学杂志，2009,25(12)：1049-1050.

[5] 王宁，邹元杰，江小海，等.异丙酚治疗老年脑出血术后患者的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2002,15(6):375-376.

[6] 卜文良，潘立东.亚低温下丙泊酚对重型颅脑损伤术后患者血浆β-内啡肽水平及预后的影响[J].浙江创伤外科，2011,16(1)23-25.

[7] 钟锦修.头部亚低温治疗高血压性脑出血[J].现代实用医学,2009,21(10):1080-1081.

[8] Crystal L,Mactettan,Laura M,et al.The influence of hypothermia on outcome after intracerebral hemorrhage in rats[J].Stroke,2006,37(2):1266-1270.

[9] 江基尧.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，2010：752-756.

[10] Jiang J Y,Xu W,Li W P,et al.Effect of long-term mild hypothermia or short-term mild hypothermia on outcome of patients with severe traumatic brain injury[J].J Cereb Blood Flow Metab，2006,26(6)：771-776.