重度OSAHS患者UPPP手术前后血清CRP的检测及意义

王世飞，谢天宏，杨 琴，饶 澄，王永伦

(1.遵义医学院附属医院 耳鼻咽喉科，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院附属医院 检验科，贵州 遵义 563099)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea -hypopnea syndrome, OSAHS)是耳鼻咽喉科常见疾病，随着肥胖人口增加，有逐年上升的趋势，促使该类患者就诊耳鼻咽喉科的原因有打鼾鼾声过响、白天严重嗜睡、注意力不集中，对正压通气呼吸机治疗依从性差, 严重影响患者本人及家人生活，公众对该疾病的危险性等认识的提高。OSAHS可导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等对器官损害等一系列病理生理改变的临床综合征。OSAHS 是引起心脑血管疾病的独立危险因素。C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 是一种急性反应蛋白，感染或创伤可导致其升高，传统CRP被认为是一种非特异性炎症标志物，近年来国内外研究表明CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预测因子与危险因子。本实验通过测定阻塞平面为口咽平面的重度 OSAHS患者经持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure CPAP) 、等离子辅助悬雍垂腭咽成形术(Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP )治疗前后血清CRP 的变化, 以探讨检测CRP 在OSAHS 诊治中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据纳入及排除标准，收集2010年9月至 2013年 1月遵义医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的阻塞平面位于口咽部，住院行UPPP手术治疗的重度OSAHS患者的临床资料。

1. 2 纳入标准及排除标准

1.2.1纳入标准 ①经飞利浦Alice5多导睡眠监测(PSG)结果，以睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)及最低动脉血氧饱和度(SaO2)为主要指标进行病情分度：以AHI>30次/h和最低SaO2<65%为重度OSAHS[1]；②口咽检查、 纤维鼻咽喉镜检查、 Muller 试验等检查示口咽平面明显狭窄者；③排除其他平面狭窄。

1.2.2 排除标准 经PSG监测诊断为混合型、中枢性呼吸暂停者，体格检查及辅助检查结合PSG诊断多个平面狭窄或主要为鼻腔、舌根等平面狭窄者，排除单纯性打鼾，排除心、肝、肾、脑等器官的器质性病变, 排除单纯肥胖因素导致的CRP增高，近期有全身及局部感染和近期使用β内酰胺类抗生素及糖皮质激素者。

1.3 PSG监测 手术患者于CPAP治疗结束后、UPPP术后1周、3月、6月进行连续整夜PSG监测，监测前向患者交待注意事项，排除可能影响监测结果的各种因素，应用 Alice5型多导睡眠监测仪连续7h进行监测， 记录各项观察指标， 所得结果经过系统软件进行分析，必要时予以人工校正。

1.4 血清标本采集及测定 对照组于清晨空腹采集肘静脉血5 mL，重度OSAHS患者于入院后第1日、CPAP治疗1周后，UPPP手术后1周，1月、3月清晨空腹采集肘静脉血5 mL， 2500 r/min 离心 10 min，取上清液，采用免疫比浊法测定血清中CRP(试剂购自上海申索佑福医学诊断用品有限公司)， 严格按照操作说明书进行。

1.5 UPPP手术 入选手术治疗组病例均为阻塞平面位于口咽平面的重度OSAHS患者，入院后积极完善全麻术前准备，次日晨空腹抽血检查，入院次日晚开始进行为期1周的持续正压通气治疗， 使机体缺氧明显改善，从而保证手术的安全性，减少手术并发症的发生。患者采用平卧体位， 静脉全麻生效气管插管成功后，常规鼻面部消毒铺敷，头部适当后仰，戴维氏开口器暴露口咽腔，以低温等离子切除双侧扁桃体及咽部两侧松弛的部分粘膜、腭弓组织，软腭视术中情况予以部分切除，一般为悬雍垂到硬腭距离约 1/2，解剖腭帆间隙，低温等离子消融切除部分脂肪组织，悬雍垂截短及塑型，低温等离子止血，术中注意保留腭帆张肌与腭帆提肌，悬雍垂黏膜及肌肉，软腭打孔消融， 两侧扁桃体窝及软腭黏膜分别端端对位缝合，注意消除死腔，尽量将软腭咽面黏膜及后弓黏膜前拉对位缝合以形成宽敞的软腭后间隙[2]。术后送ICU，待病情平稳后在转入普通病房，予以抗炎止血及对症支持治疗。

1.6 统计学处理 实验数据完整录入，应用SPSS13．0软件包，OSAHS组与正常对照组之间的年龄构成采用2检验，年龄比较采用t检验；各组间的CRP比较采用方差分析，并进一步采用q检验做两两比较，P<0. 05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况 男性 24 例, 女性6例,年龄 28～65岁, 平均年龄( 48.4岁) 。另选取健康体志愿者10 例，抽血进行对照， 其中男8例， 女2例;年龄 25 ～65 岁，平均年龄 48 岁。手术患者均经术前检查无重要器官器质性病变，无全麻和手术禁忌。两组受试者性别、 年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组间CRP的变化情况 UPPP手术治疗组术前血清 CRP 检测结果明显高于健康对照组(P<0.01),重度OSAHS 患者术前通过CPAP 治疗1周后血清 CRP 水平明显低于治疗前(P<0.05)，UPPP术后1周CRP增高明显，与CPAP 治疗前比较，差异无统计学意义，UPPP术后3月CRP明显降至最低，术后3月及6月与CPAP治疗后比较差异有统计学意义(见表1)。

表1重度OSAHS组与正常对照组血清CRP( mg/L )水平比较(n=30)

组别CPAPUPPP治疗前治疗后术后1周术后3月术后6月OSAHS组正常对照组 8.61±0.23*2.86±0.344.88±0.32*△7.78 ±0.4*3.12±0.28△#&3.46 ±0.82*△#&

*：与正常对照组比较，P<0.05; △:与CPAP治疗前的OSAHS组比较，P<0.05；#：与CPAP治疗后比较，P<0.05；&：与UPPP术后1周比较，P<0.05。

3 讨论

OSAHS的危险性近年逐渐被人们广泛认识，以前常就诊于呼吸内科采用保守治疗，但由于患者CPAP依从性及疗效方面的原因，重度OSAHS患者多有较为强烈的手术愿望，故此类患者到耳鼻咽喉科就诊比例明显增高。促使患者就诊的原因多为白天嗜睡严重，睡眠时突然憋醒或鼾声过响，影响他人休息，晨起严重咽喉不适等。由于OSAHS引起的低氧血症、高碳酸血症等病理生理改变，影响了心脏、脑、肾脏、肝脏的功能，因此该病具有一定的危险性，随着病情程度的加重，发生危险的几率越高，甚至可出现睡眠中猝死。此病中老年常见，从小儿到老年均可发生。随着肥胖人口逐年增加，发病率有年轻化、逐年增长趋势。国内外研究表明，OSAHS与冠心病、 高血压及脑卒中等密切相关。

CRP 是急性蛋白，是一种非特异性炎症标志物，是心血管疾病最强的预测因子和危险因子，CRP 是pentraxin 蛋白家族先天免疫识别分子， 在机体的天然免疫中也发挥重要作用。血清CRP 是一种重要的炎性反应敏感标志物，也是心脑血管病变和血管性死亡的独立危险因素[3]。CRP 不是特异性炎症的指标, 由于近期各种原因导致的感染、 手术或创伤的影响、近期使用抗生素或类固醇激素。心脑血管疾病发生时等均可引起CRP的明显升高。阳琰等研究发现，机体内的CRP水平在糖尿病合并非酒精性脂肪肝中最高[4]。提示CRP与肥胖、脂质代谢异常等密切相关，故本组研究时排除单纯肥胖者。因此，研究CRP在OSAHS中的意义，应去除这些影响因素，综合进行分析。

本组实验表明，重度OSAHS患者术前CRP水平明显高于健康对照组，说明OSAHS患者由于缺氧等病理生理改变，导致体内的炎性因子紊乱，因此，术前CPAP 治疗改善心脑血管功能，提高呼吸中枢对缺氧的敏感性[5]。对重度OSAHS患者，应进行CT、纤维鼻咽喉镜等检查，全面正确评估患者的上呼吸道解剖特点，确定主要为口咽平面狭窄时才有助于提高UPPP的成功率[6]。术后1周患者血清中CRP无明显降低，PSG监测AHI和最低SaO2改善情况亦不理想，可能与手术创伤，术区肿胀，阻塞因素未完全消除有关，术后并发症最常发生于此期，因此术后1周应严密观察病情变化及预防意外发生，对重度OSAHS患者UPPP术后我科常规送ICU，保证术后安全。对于重度 OSAHS 患者的围术期处理主要包括术前系统的 CPAP 治疗; 麻醉围术期处理( 麻醉药物选用、 插管方式、 术后戴管以及术后镇痛等) 及术后 ICU 监护[7]。术后3月患者CRP接近正常对照组水平， 显示重度OSAHS患者经持续气道正压通气及UPPP手术治疗，术区塑性完成，极大地改善了患者口咽平面狭窄及阻塞， 改善了机体严重缺氧及高碳酸血症等病理状态，血清CRP因此下降，PSG监测AHI和最低SaO2改善明显，达到或接近正常人体水平。术后6月CRP表现为轻度增高，与术后3个月比较无统计学差异，但明显低于术前，可能与患者体重再次增加有关。总之，血清CRP在UPPP手术前后的动态变化，受许多因素影响，因此对口咽平面狭窄为主的重度OSAHS患者主张采用UPPP手术治疗、CPAP治疗、减肥等综合治疗措施才能取得满意疗效。

由于该组病例只分析了主要阻塞平面位于口咽平面的重度OSAHS患者，观察样本量偏少，随访时间6个月较短，今后应对单纯性打鼾患者、鼻腔平面狭窄，舌根平面狭窄及多平面狭窄所致不同程度OSAHS患者进行全面分析，以期明确CRP与OSAHS患者病情严重程度、手术风险评估、预后及疗效判断等方面的意义进行深入研究。

[参考文献]

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J]．中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志，2009，44(2)：95-96．

[2] 韩德民. 睡眠呼吸障碍外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:59-147.

[3] 樊昕， 杜凤和． C 反应蛋白在阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征与冠状动脉粥样硬化性心脏病关系中的作用[J]． 首都医科大学学报， 2009， 30(1):89- 91．

[4] 阳琰，郝涛，廖鑫，等.超敏 C - 反应蛋白与 2 型糖尿病并原发性非酒精性脂肪肝的相关性研究[J] .遵义医学院学报， 2010,33(4):333-335.

[5] Sharma S K ， Agrawal S ， Damodaran D ， et al. CPAP for the meta-bolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea[J]. N Engl J Med ， 2011 ， 365 ( 24 )： 2277-2286.

[6] 叶京英， 李彦如.阻塞性睡眠呼吸暂停的外科治疗进展[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2014,21(1):1-2.

[7] 谭志强，李云秋，周建波，等.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征行改良悬雍垂腭咽成形术的围术期处理[J]． 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013,19(4):306-313.