补肾活血汤对膝骨关节炎及关节液细胞因子影响的研究※

● 姚东文 王清玉 石树培 韩大为 李良华 王和鸣 王 婷

补肾活血汤对膝骨关节炎及关节液细胞因子影响的研究※

● 姚东文1王清玉1石树培1韩大为2李良华2王和鸣2王 婷2

目的：探讨补肾活血汤治疗膝骨关节炎的疗效及其对关节液细胞因子的影响。方法：符合纳入标准的肾虚血瘀型膝骨关节炎患者80例，随机分为补肾活血汤组和塞来昔布组，每组40例，通过VAS评分、Lysholm评分进行疗效评价；采集补肾活血组关节液，检测IL-1β、TNF-α、TGF-β1水平并进行统计学分析。结果：两组VAS评分无明显差异、Lysholm评分有显著差异；补肾活血组关节液IL-1β、TNF-α、TGF-β1含量前后对比具有显著差异。结论：补肾活血汤治疗膝骨关节炎疗效显著，这可能与其调节关节液IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平相关。

膝骨关节炎 补肾活血汤 细胞因子

膝骨关节炎(knee osteoarthritis， KOA)是骨伤科常见病、多发病，表现为关节肿痛、功能受限，大幅降低了患者的生活质量，因此防治KOA是目前研究的热点。对于已经进入老龄人口的中国，研究并治疗KOA有着重大的经济和社会价值。本文通过补肾活血方和塞来昔布胶囊分别治疗膝骨关节炎的临床疗效进行评价对比，证实了补肾活血方治疗膝骨关节炎临床疗效良好，且可能与其调节关节液细胞因子水平相关。报道如下：

1 临床资料

1.1一般资料从福建中医药大学附属人民医院疼痛科、骨伤科住院及门诊病人中选择符合纳入标准的肾虚血瘀型KOA患者80例，按就诊先后顺序随机分为补肾活血组、塞来昔布组各40例。2组患者在性别、年龄、病程、病情方面比较，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《骨关节炎诊治指南》2007版修订的膝骨关节炎诊断标准制定[1]：(1)临床表现：①一个月来大多数日子膝痛；②关节活动时响声；③晨僵≤30min；④年龄≥40岁；⑤膝关节骨端肥大。符合1+2+3+4或1+2+3+5可诊断为膝骨关节炎。(2)临床+实验室+放射学：①一个月来大多数日子膝痛；②X线摄片示关节边缘骨赘；关节软骨下硬化，关节间隙变窄；③骨关节炎性滑液(透明、粘性，WBC<2×106/L)；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥关节活动时响声。符合1+2；或者1+3+5+6；或1+4+5+6者，可诊断膝关节骨关节炎。

1.2.2 中医证型诊断标准 参考1999国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]和《中药新药临床研究指导原则》[3]符合肾虚血瘀型的KOA标准：肾虚血瘀型：膝关节反复隐隐作痛或酸痛或刺痛，痛处固定，触痛明显，膝关节肿胀、僵硬、活动不利，伴有腰膝酸软，头晕、目眩，耳鸣、耳聋，舌淡红苔薄白脉细、舌紫暗脉沉或细涩。

1.3纳入标准①符合上述诊断标准，且近期无其他治疗或服用其他药物；②年龄在45-65岁之间；③愿意配合治疗及观察者。

1.4排除标准①不符合纳入标准，或资料不全等影响疗效或安全性判断者；不同意配合临床治疗观察者；②X线片示膝关节间隙严重狭窄，无法抽出所需的关节液，影像学属于Ⅳ级者；③合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；④痛风、风湿和类风湿，骨髓炎、骨肿瘤及骨结核引起的骨关节炎的患者；⑤妇女妊娠期及哺乳期。

1.5疗效评价指标

1.5.1 视觉模拟评分法(VAS) 即用一条10cm长的VAS标尺，正面有10个等级的游动标尺，背面有0～10个数字，让患者在游动标尺之间标出自己的疼痛位置，观察者立即读出背面的数字。VAS1.0～3.9分为轻度疼痛，4.0～6.9分为中度疼痛，7.0～10分为重度疼痛。

1.5.2 Lysholm评分 参照Lysholm膝关节评分表[4]进行评分。

1.6病例脱落标准①治疗期间未按服药方法服用者；②治疗期间服用使用其他药物者；③随访或治疗过程中脱落者。

2 研究方法

2.1治疗方法①补肾活血组：予我院自拟方补肾活血汤内服，处方由熟地15g，山茱萸9g，杜仲9g，续断9g，当归9g，地龙9g，全蝎3g，木瓜15g，威灵仙9g，桂枝3g，怀牛膝12g组成。疼痛明显者加制川乌片3g；湿重者加薏苡仁20g。日1剂，水煎至400ml，分2次，早晚饭后温服。②塞来昔布组：塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，批准文号：H20070324，规格：0.1g)0.1g，每天2次。两组患者均服药2周，2周为1疗程，1疗程结束后判断其综合疗效。

2.2观察指标患者治疗前、治疗后当天进行VAS评分和Lysholm评分；收集补肾活血组治疗前、治疗后当天的关节液并检测IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平。

2.3关节液收集及细胞因子检测①膝关节关节液的采集：患者膝屈曲45度，用安尔碘以髌骨内下角为中心向四周消毒3次，取5ml注射器，在髌骨内下角处刺入关节腔，尽量将关节液抽出并注入Eppendorf管内，封存于-20℃低温下备测。②细胞因子检测：采用ELISA测定各组关节液内IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平。检测方法按试剂说明书操作。

3 结果

3.1临床疗效结果本研究共选取符合标准的40例患者予口服补肾活血汤治疗，治疗过程中1例女患者(双膝)中途放弃服用中药，改其他治疗。40例患者予口服塞来昔布胶囊，治疗过程中，1例男患者(单膝)中途失去联系，无法随访；另1例男患者(单膝)治疗中途更改治疗方案。根据病例脱落标准此3例(4膝)患者排除，剩余77例患者(86膝)；经治疗后患者膝关节症状体征均有明显改善(见表1、表2)。表1显示与同一组治疗前比较，P<0.01，差异有非常显著性意义，说明补肾活血汤和塞来昔布胶囊分别治疗KOA止痛效果良好；与塞来昔布组治疗前后差值比较，P>0.05，差异无显著性意义，说明两组治疗KOA止痛效果无明显差异。表2显示与同一组治疗前比较，P<0.01，差异有非常显著性意义，说明补肾活血汤和塞来昔布胶囊分别治疗KOA均有显著疗效；与塞来昔布组治疗前后差值比较，P<0.05，差异有显著性意义，说明补肾活血汤治疗KOA的疗效比塞来昔布胶囊治疗KOA的疗效更优。

表1 治疗前后VAS评分结果

注：与治疗前比较，△P<0.01；与塞来昔布组比较，*P<0.05。

表2 治疗前后Lysholm评分结果

注：与治疗前比较，△P<0.01；与塞来昔布组比较，*P<0.05。

3.2关节液IL-1β、TNF-α、TGF-β1检测见表3。治疗前后比较采用单因素方差检验，补肾活血组关节液IL-1β、TNF-a、TGF-β1浓度治疗后与治疗前对比，均P<0.01，差异具有非常显著性意义，说明补肾活血汤可降低KOA患者关节液IL-1β、TNF-α的浓度，升高关节液TGF-β1的浓度，补肾活血汤可能在一定程度上是通过调节膝关节液中IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平而发挥治疗KOA的作用。

表3 关节液IL-1β、TNF-α、TGF-β1浓度检测结果

注：与治疗前比较，△P<0.01。

4 讨论

骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是中老年人常见、多发和比较难治的，以关节软骨退变为核心的疾病；临床以关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限为主要表现。骨关节炎易于影响中老年患者的行走、上下楼梯和其他下肢功能，严重影响患者的工作及生活。因此，骨关节炎是导致50岁以上人群功能残疾、造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一，且目前没有一种保守治疗的方法可以根治骨关节炎。研究KOA的治疗具有重要的社会和经济意义。

骨关节炎属祖国医学“骨痹”的范畴。肾生骨髓、其充在骨，骨肾所养，肾虚在前，骨失所养，外邪趁虚而入，故而发为骨痹。可见，肾虚是骨痹发病的根本，血瘀为标，虚实夹杂，互为因果。曾意荣等[5-6]研究证实补肾活血中药治疗KOA疗效确切。综上所述补肾活血法可达到治疗骨痹的目的，所以本研究选用具有补肾活血功效的补肾活血汤治疗KOA，结果证实补肾活血汤治疗KOA疗效确切。本研究所用补肾活血汤的组方特点：本研究所选的均是肾虚血瘀型的膝骨关节炎患者，治以补肾活血之补肾活血汤加减。本方熟地补血养阴、填精益髓，为君药；杜仲、山茱萸、续断强筋骨、补肝肾，当归补血活血，全蝎、地龙通络止痛，共为臣药；威灵仙、木瓜通络止痛为佐药；桂枝温通经脉为使药；怀牛膝活血通经、引药下行，为引经药；如果疼痛明显可加川乌片止痛，湿气较重者加薏苡仁健脾渗湿。

膝骨关节炎是一种慢性进行性骨关节病，其发病原因十分复杂，其具体发病机制尚未完全清楚，但研究表明细胞因子在骨关节炎的发病中起重要作用。细胞因子调控着软骨基质代谢平衡，因此细胞因子跟软骨细胞的退变密切相关。细胞因子合成与分解途径的失衡是OA关节软骨毁损中最为基本的因素，由于受累关节细胞因子网络的异常激活，特别是分解型细胞因子，其中最引人注目的是IL-1β、TNF-α，其在软骨降解过程中发挥重要作用[7]；而TGF-β1促进关节软骨的合成。

1983年Wood首先在人类的关节炎病变滑液中发现可促进软骨分解的IL-l，其在OA软骨组织呈强阳性反应；说明IL-1与骨关节炎联系紧密。研究表明IL-1对OA发生的影响是多方面的：可直接作用于软骨细胞和软骨基质使软骨退变；促进软骨基质的降解；促进成骨细胞样细胞的增殖和骨吸收；促进炎症反应；抑制蛋白多糖的合成；可诱导关节软骨细胞的凋亡[8]。研究发现[9]，OA患者的滑膜、滑膜细胞培养液有高浓度TNF-α，而正常滑膜细胞培养液内检测不到TNF-α。TNF-α是软骨基质降解的重要介质，并且在滑膜炎症中起重要作用。TNF-α是一种强有力的促炎症细胞因子，TNF-α能促进血管内皮细胞表达粘附分子，加强成纤维细胞对粘附分子的释放，集中关节腔内白细胞与粘附分子对软骨细胞的破坏；TNF-α还可促进滑膜细胞分泌PGE2、刺激纤维蛋白溶酶激活剂大量分泌，进一步增加骨与软骨的破坏[10]。

本研究结果显示在治疗后前患者膝关节液中IL-1β、TNF-α的含量均有较明显降低，说明膝关节液中IL-1β、TNF-α的含量与膝骨关节炎的发病存在一定联系，且IL-1β、TNF-α含量越低，KOA患者病情越轻，也验证了IL-1β、TNF-α可促进膝骨关节炎的发生及发展。补肾活血方可能通过降低KOA患膝关节液中IL-1β、TNF-α的水平来达到治疗KOA的目的。TGF-β对细胞生长及细胞外基质合成具有多功能调节作用，是促进组织修复的一种保护性因子[11]。马少云等[12]研究膝OA患者中医证型与体内TGF-β1水平的关系，结果表明TGF-β1与膝OA的发病有关。本研究结果也显示治疗后前患者膝关节液中TGF-β1的含量均有较明显升高，说明膝关节液中TGF-β1的含量与KOA的发病相关，且TGF-β1含量越高，KOA患者症状越轻，也验证了TGF-β1可缓解KOA的发生及发展。实验结果显示补肾活血方可能通过升高KOA患者膝关节液中TGF-β1的水平以治疗KOA。

补肾活血汤组患者膝关节Lysholm评分呈上升趋势，患者膝关节症状、功能均明显改善，而且无过敏、胃肠道反应等不适；说明补肾活血法辩证治疗肾虚血瘀型膝骨关节炎疗效优良，经济实惠，无毒副作用。临床结果表明补肾活血汤及塞来昔布胶囊治疗膝骨关节炎，在患者膝关节疼痛、肿胀及活动功能方面均有明显改善。补肾活血汤及塞来昔布胶囊治疗膝骨关节炎，前者在消肿及改善患者膝关节功能上效果更佳。本实验应用双抗体夹心法检测IL-1β、TNF-α、TGF-β1，结果显示治疗后前患者关节液中IL-1β、TNF-α水平均明显下降，TGF-β1的水平均明显升高，说明IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平可能与膝骨关节炎的发病有关，而补肾活血汤可能是通过降低关节液中IL-1β、TNF-α的含量及升高TGF-β1的水平而发挥疗效。

总之，运用补肾活血汤治疗早中期肾虚血瘀型膝骨关节炎效果良好；这可能与其调节膝骨关节炎患者关节液IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平相关。补肾活血汤是通过何种途径来调节关节液细胞因子的水平，是下一步需深入研究的方向。

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福建省卫生厅中医药基地项目(No.zlcgs05)

1.福建中医药大学附属人民医院(350004)；2.福建中医药大学(350004)