心脏瓣膜置换同期射频消融治疗心房颤动的疗效观察

林小彬,刘健,唐先成,付建,张静(简阳市人民医院心血管外科,简阳 641400)

·临床报道·

心脏瓣膜置换同期射频消融治疗心房颤动的疗效观察

林小彬,刘健*,唐先成,付建,张静
(简阳市人民医院心血管外科,简阳 641400)

目的 分析本院心脏瓣膜病合并心房颤动(atrial fibrillation, AF)的患者心脏瓣膜置换同期行改良双极射频消融迷宫术的临床疗效。方法 回顾性分析2010年1月～2012年12月我院收治的心脏瓣膜病合并AF 74例患者的临床资料,患者均采用AtriCure双极射频消融系统进行消融手术。术后常规口服胺碘酮,跟踪随访1～36个月。结果 全组无死亡,其中2例术后发生低心排综合征和室性心律失常,其余患者未发生与射频消融相关的并发症。术后即刻窦性心律为100%(74/74),术后1 w时为32/74(43.2%),出院时为47/74(63.5%)。术后3、6、12、18、24、30个月随访时窦性心律维持率为：83.8%、89.2%、87.7%、87.0%、83.3%、85.7%。结论 在心脏瓣膜置换同期行改良双极射频消融迷宫术治疗AF安全、有效,早中期疗效好。

风湿性瓣膜病；心房颤动；双极射频消融

心房颤动(atrialfibrillation,AF)是最常见的心律失常,一般人群AF的总患病率为0.4%,且有随年龄逐渐上升的趋势。国内流行病学调查资料[1]显示,我国AF总发病率为0.77%；AF发病率在器质性心脏病患者中明显增高,在原发性心肌病患者中为30%,在接受二尖瓣手术的患者中可达40%～60%。CoxⅢ型迷宫手术对AF的消除率可达99%,已被视为治疗AF的金标准[2],但其操作复杂、手术时间长、并发症多,从而限制了其进一步推广应用。 改良双极射频消融迷宫术简单、便捷且安全,因而在临床上得以广泛应用。本文即回顾性分析我院从2010年1月～2012年12月收治的74例心脏瓣膜疾病合并AF的患者,随访1～36个月,总结其临床治疗经验,以提高临床治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院行心脏瓣膜手术同期行双极射频消融迷宫术治疗AF的患者74例,术前常规行超声心动图确诊,年龄50岁以上者均行冠脉血管成像或冠脉造影排除冠心病。其中男性19例,女性55例,年龄21～65(46.5±9.2)岁,左心房内径35～84(52.6±10.9)mm,房颤病史多数病人已不能记清。阵发性AF患者 4例,其余均为持续性AF或永久性AF。患者术前均经过强心、利尿等对症治疗,其中心功能II级12例,心功能III级53例,心功能IV级9例。术前诊断和手术方式(见表1)。

表1 术前诊断及手术方式

AF:心房颤动；MS：二尖瓣狭窄；MI：二尖瓣关闭不全；TI:三尖瓣关闭不全；AS:主动脉瓣狭窄；AI：主动脉瓣关闭不全；CAD：冠状动脉粥样硬化性心脏病；MVR：二尖瓣置换；TVP：三尖瓣成形；DVR：二尖瓣及主动脉瓣置换；CABG：冠状动脉旁路移植术；AFRA：房颤射频消融手术

1.2 方法

1.2.1 改良双极射频消融迷宫术 手术采用美国AtriCure公司的双极射频消融系统,均在全身麻醉、中度低温、体外循环下进行,并采取常规正中开胸后建立体外循环。阻断上下腔静脉后并行循环下切开右心房、房间隔。探查左心房,若有血栓则彻底清除后再开始行射频消融,若无则可立即行双极射频消融。首先,游离右上、下肺静脉及心包横窦后开始消融,用双极射频钳消融右肺静脉口之左房侧；左心房右侧壁切开,经左房顶、marshall韧带向左上肺静脉处伸入消融钳,钳夹、消融；钳夹、消融左上、下肺静脉开口之左房侧,并与marshall韧带处消融线相交。其次,从外面钳夹左心耳根部并进行消融,经上述左心房右侧壁切口,向左下肺静脉方向做消融线；同法再向二尖瓣后瓣环P2-P3处的连线及左房峡部消融,然后在左房内钳夹消融左心耳与肺静脉开口处反折。最后,经冠状静脉窦口克氏三角向左房峡部消融线消融,再向外侧用消融钳向三尖瓣后瓣环的连线及下腔静脉的连线消融。常规用10号线结扎左心耳。

1.2.2 心脏瓣膜置换术 消融完毕后,按常规行瓣膜置换术：关闭左房,复温,排除左心气体,继续行三尖瓣成形术等操作；开放升主动脉,关闭右房；待血流动力学稳定后,停止体外循环,并常规放置心外膜临时起搏导线。

1.3 术后治疗及随访

术后当天若血流动力学稳定,则常规静脉泵入胺碘酮,拔除气管插管。可进食后改为口服胺碘酮0.2 g bid 持续 1 w,然后改为0.2 g qd至术后3～6个月,并根据患者心律情况具体调整,期间注意定期复查心电图。术后心率慢者使用临时起搏器,尽可能使心率维持在70次/min以上；术后3～5 d心率仍<60次/min者,可停用胺碘酮,并给予提升心率的口服药物以改善心率。出院时,术后1、3、6、12、18、24、30个月复查心电图及心脏彩超。

1.4 疗效评价

外科治愈AF的标准[3]：消除AF、恢复窦性心律、保持完全的房室同步传导以及恢复心房传输功能。疗效评定标准[4]：1)治愈：经射频消融治疗后恢复窦性心律,不再复发者。2)好转：经治疗后症状减轻,房颤未转成窦性心律,心室率控制在70～80次/min。3)无效：经治疗后症状不减轻,房颤未转成窦性心律,心室率仍在120～180次/min以上。评价其早期(消融术后3个月)、中期(消融术后3个月～1年)和晚期(消融术后1～5年)治愈率。

2 结果

全组患者射频消融时间为11～46(26.1±6.3)min,体外循环时间74～280(150.2±40.1)min,无手术死亡。2例患者术后发生低心排综合征和室性心律失常,经对症治疗康复出院；其余患者恢复顺利,无穿孔、出血等术后并发症,无房室阻滞及各种心律失常,均痊愈出院。术后即时窦性心律为100%(74/74),术后1 w时为32/74(43.2%),出院时为47/74(63.5%),随访中2例患者于术后6月内出现心房扑动,经电复律恢复为窦性心律。患者出院后窦性心律维持情况(见表2)。

表2 术后随访窦性心律维持情况

其中n表示随访中窦性心律例数,N表示随访中总病例数

3 讨论

AF是风湿性心瓣膜疾病最常见的心律失常,尤其对于合并有左心房扩大的患者,AF的发生率高达40%～79%。据统计[5],风湿性心瓣膜疾病合并AF的患者在瓣膜置换术后仍有80%维持房颤心律。AF的继续存在不仅明显影响心功能,而且增加了继发血栓、脑卒中等风险,严重影响了患者的生存质量和生存率[6]。因此,对合并AF的患者采取积极治疗措施有重要的临床意义。

自20世纪80年代以来,外科医师采用了多种手术方式治疗AF,其中以Cox等在1987年创立并改良的迷宫手术最为有效。这种手术成功率很高,但由于其操作复杂、手术时间长、创伤大以及手术并发症多等特点,限制了其临床应用。近年来,许多研究[7]在迷宫手术的基础上,采用多种方法如冷冻、射频、微波消融等对AF进行治疗,其中以术中射频消融技术应用最广。双极射频消融系统采用长条形消融点击可减少消融线的不连续性,能准确判断有无透壁,有效保证消融透壁,同时又能避免消融过度引起心房穿孔等并发症,从而提高了消融的成功率[8]。本研究使用该射频消融系统于心脏瓣膜置换同期行双极射频消融治疗AF,手术操作简单、手术安全、消耗时间短,射频消融时间平均11～46(26.1±6.3)min,术后早期AF治愈率高达89.2%,中远期AF治愈率仍达80%以上,疗效与国内多个研究[9,10]相当,值得临床推广应用。

目前多数研究[11,12]认为,异位局灶自律性增强、单折返环激动学说与AF的维持相关。持续性AF兴奋灶不仅仅局限于肺静脉,还存在于左心房后壁邻居肺静脉的部位、界嵴、上下腔静脉、冠状静脉窦和marshall韧带[11]。基于此原理,我科目前采用改良Min-Maze术的优点在于：1)避免了左房后壁消融可能导致的食管损失,阻断了左房顶部Bachmann束进行的双房间折返环的传导；2)AF消融操作均在并行循环下进行,缩短了主动脉阻断的时间,有利于心肌的保护；3)除了公认的消融路线外,还进行了心外膜部分去神经化治疗,消除了自主神经对心房不应期的影响,增加了消融的成功率。本研究中,AF的即刻窦性心律维持成功率达100%,术后6月成功率达89.2%,术后1年约87.7%。早中期随访成功率可与经典的Maze术相媲美。

本研究结果显示,AF的复发率随时间推移有所上升,与国内多数心脏中心报道结果[10,13]一致,考虑可能与左右肺静脉隔离效果相关。肺静脉周围组织中含大量较厚脂肪组织,在进行射频消融隔离时,可能影响消融能量损伤效果,特别是术后随着时间的推移,肺静脉在恢复过程中可能因为存在的异位起搏点,导致AF复发。

本研究总结,在射频消融术中、术后需注意以下几点：1)重症联合瓣膜病变合并AF患者,术前心功能差、肺动脉高压重,如按常规术式阻断冠脉循环下行射频消融手术,可增加心脏冠脉阻断时间20～40 min,一定程度上增加了重症患者的手术风险,应尽量采用不中断心脏冠脉循环的方式。本研究联合瓣膜病变的患者中,心功能IV级的有9例,均采用不中断心脏冠脉循环的术式,术后恢复好。2)双极射频消融系统虽具备透壁的应答功能,但局部点状透壁仍可触发应答,因此建议可适当增加同部位消融次数,一般2～3次。3)因左心耳是血栓的好发部位,建议不切除左心耳,而采取结扎左心耳的方式以减少缝合和出血。4)作为射频消融主要术后并发症的III度房室传导阻滞,在右房消融时,消融径线应适当远离房室结。5)射频消融术后早期,部分患者心率减慢(<60次/min),术后应常规维护临时心表起搏器,术后几天持续性心率慢的患者,可适当给予加快心率的药物。6)术后常规应用胺碘酮以避免心律失常发生,因术后早中期心房切口在愈合期间不应期缩短,可利用胺碘酮延长不应期的作用,维持或转复窦性心律,建议术后常规口服胺碘酮3～6月。

综上所述,在心脏瓣膜置换同期行改良双极射频消融迷宫术治疗AF安全、有效,手术成功率高,在不阻断心肌血液循环下行AF消融有利于重症患者术后心功能的恢复,值得临床推广应用。

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刘健,E-mail：liujiun688@sina.com

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.027

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