血管重建术对颈动脉严重狭窄患者认知功能的作用

刘永贵

(广东省东莞市常安医院，东莞市 518105)

血管重建术对颈动脉严重狭窄患者认知功能的作用

刘永贵

(广东省东莞市常安医院，东莞市 518105)

目的探讨血管重建术对颈动脉严重狭窄患者认知功能的变化情况，并进一步研究作用机制。方法将颈动脉严重狭窄的107例患者，根据治疗方法的不同分为治疗组(血管重建)54例和对照组(药物治疗)53例。采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和搭火柴测验(Stick Test)对患者手术不同时期的认知能力进行综合比较。结果手术前治疗组和对照组的MoCA总分、Stick Test评分等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后MoCA总分、Stick Test评分等指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组术后1周MoCA总分、延迟回忆、注意力、Stick Test评分较治疗前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后3个月和6个月MoCA总分、延迟回忆、注意力、Stick Test评分等方面评分上升均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论颈动脉狭窄会造成认知功能降低，血管重建术可改善患者的认知功能，值得在临床上推广应用。

颈动脉狭窄；血管重建术；血管性认知功能障碍

近年来，随着老年人口的增多，脑血管疾病的患病率也急剧升高。脑血管疾病通常会导致血管性认知功能障碍，严重影响中老年人健康及生活质量。临床上颈动脉狭窄被认为是血管性认知功能障碍的独立危险因素，其与血管性认知功能障碍的关系成为研究的热点[1]。颈动脉狭窄手术主要包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术两种。改善患者认知功能的途径包括：减少内膜斑块脱落引起的脑栓塞、增加脑组织的血流灌注、减少脑白质病变等[2]。但血管重建术对认知功能的影响研究较少，且作用机制不明确。本研究对我院急性脑梗死患者进行血管重建术的比较研究，探讨患者进行血管重建术术后不同时期认知功能的变化及对认知功能的作用机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院神经内科于2013年1月至2013年12月收住的颈动脉严重狭窄患者107例(首次发病)，其中男69例，女38例，年龄45～76岁，平均年龄(56.2±3.7)岁。纳入标准：年龄≥45岁；血管造影显示，颈动脉狭窄程度≥70%；近4个月以内发生狭窄侧颈内动脉供血侧TIA发作或缺血性脑卒中。 排除标准：大面积脑梗死者；脑出血或蛛网膜下出血者；颅内动脉炎者；严重心、肺、肾功能衰竭者。根据治疗方法的不同分为治疗组(血管重建)54例和对照组(药物治疗)53例。治疗组：男39例，女15例；年龄(62.83±6.33)岁；合并高血压38例，心脏病17例，糖尿病14例；有吸烟史36例，饮酒史29例；受教育年限(7.35±3.88)岁。对照组：男38例，女15例；年龄(63.22±6.72)岁；合并高血压35例，心脏病15例，糖尿病13例；有吸烟史34例，饮酒史23例；受教育年限(7.54±3.22)岁。两组基线特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组：采用口服阿司匹林肠溶片(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)。治疗组：手术前所有患者服用阿司匹林肠溶片(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，连续服用3 d。对患者进行局部麻醉。对于治疗组需实施颈内动脉支架置入术的患者，将指引导管的头端置于颈总动脉中上段，将 Spider 保护伞送入C1段远端，然后送入Precise自膨式支架，完全覆盖动脉狭窄段，缓慢释放支架，再次造影检查支架形态良好，残余狭窄均<30%。患者长期口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷，剂量同术前。

1.3 认知功能评估 采用认知功能量表对患者的认知功能进行评估，并严格控制过程，保证真实有效。选择术后1 周、3个月和6个月三个时段对患者的认知功能进行评估。并且保证所有测试在同一时间、地点进行，由同一名工作人员完成。具体评分如下：①MoCA：满分为30分，26分及以上为正常；详细的评分参照MoCA使用与评分指导手册。②Stick Test：满分为30分。测试分为三个部分：模仿、回忆和旋转，每个部分占10分。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

MoCA评分和Stick Test评分等指标比较：手术前治疗组和对照组的MoCA总分、Stick Test评分等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后MoCA总分、Stick Test评分等指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组术后1周MoCA总分、延迟回忆、注意力、Stick Test评分较治疗前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后3个月和6个月MoCA总分、延迟回忆、注意力、Stick Test评分等方面评分上升均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗组手术前后MoCA评分和Stick Test评分对比结果

3 讨 论

脑血管疾病会引起血管性认知功能障碍，对人体的认知功能构成损害，是导致老年痴呆的高位因素之一。在我国，老年人脑血管疾病发病率约为5.3%，且很多恶化为老年痴呆。研究结果表明，颈动脉狭窄会很大程度上影响患者的认知功能[3～5]。大部分老年人的缺血性卒中和血管性认知功能障碍是由颈动脉狭窄造成的。30%的缺血性卒中患者都患有颈动脉病变。临床上大多数的颈动脉狭窄是由颈动脉粥样硬化斑块引起的，且在颈总动脉分叉处以及颈内动脉起始段较为常见。原因包括两个方面：第一，斑块脱落会形成栓子，这可能会导致颅内动脉栓塞的产生；第二，患者的脑血流呈低灌注状态，这会造成分水岭梗死[6～9]。人们一直在致力于研究颈动脉狭窄影响血管性认知功能障碍的作用机制，但是尚未获得明确的结论。Knopman等[7]结合MMSE量表分析了171例急性缺血性脑卒中患者，分析比较了其认知水平，结果发现39%患者的MMSE<24。因此，颈总动脉硬化与患者的认知功能障碍有密切的关系。

目前临床上对颈动脉狭窄主要通过药物和手术进行治疗。常用的治疗药物包括：他汀类调脂药、抗血小板聚集及抗凝药物。成熟的手术方法主要包括：颈动脉内膜切除术(CEA)以及颈动脉支架成形术(CAS)。然而，药物治疗只能延缓患者病情的发展，无法根治。因此，手术治疗是临床上常用的方法。大量的临床研究发现， 对患者实施CEA可以在一定程度上减少患者脑卒中的患病率，从而提高其认知能力[4]。然而，CEA的并发症较多，且发病率高。这使得其不适合于接近颅底的高位狭窄患者的治疗。现阶段各大医院尝试将血管重建术作为替代治疗手段[10～13]。血管重建术能够改善患者颈内动脉狭窄，矫正紊乱的血流动力学和低灌注状态，增大血流量和灌注面积，使大脑氧和ATP的合成均增多，从而提高认知能力。

本研究进行血管重建术后早期患者认知功能有轻度下降(术后1周)，可能原因如下：①术后脑组织的过度灌注；②术后患者的脑血流动力学发生变化，通过手术将患者的狭窄解除后，血流动力学会发生显著变化，这会引起患者的双侧大脑半球脑血流量不均，并进一步导致认知功能障碍；③围手术期风险：手术过程中，患者的微栓塞与其早期认知功能相关。虽然在手术过程中对栓子进行了保护处理，但是仍不可避免地产生轻微栓塞。患者进行手术3个月、6个月后，其认知功能得到了显著改善，具体表现为：注意力、延迟回忆能力提高。这可能是因为，通过手术患者的颈动脉狭窄被解除，从而患者的脑血流灌注增加，进一步改善了患者的脑白质病变，从而患者的空间执行功能、注意力、延迟回忆能力均得到了显著提高。

血管重建术可改善患者的认知功能，在延迟回忆能力、注意力等方面得到了显著提高。主要是通过手术解除了患者的颈动脉狭窄，从而增大脑血流灌注。在手术早期，由于围手术期过度灌注、微栓子脱落等原因，会出现暂时、可逆的认知功能退化。

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Theroleofvascularreconstructionincognitivefunctionofpatientswithseverecarotidarterystenosis

LIUYonggui

(ChanganHospitalofDongguan,Dongguan518105,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the cognitive function changes of patients with severe carotid artery stenosis treated by vascular reconstruction, and to research its mechanism.Methods107 cases of the severe carotid artery stenosis were divided into treatment group (n=54, treated b vascular reconstruction)and control group(n=53, only receiving drug treatment). Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and Stick Test were used to evaluate cognitive function changes.ResultsThe scores of MoCA and Stick Test between treatment group and control group before treatment were comparable (P>0.05). In control group, there were no significant differences in the scores of MoCA and Stick before and post treatment (P>0.05). In treatment group, the score of MoCA, delayed recall, attention, Stick Test in one week of post-operation was lower than those before the treatment, the difference was statically significant (P<0.05), so were those of 3 months and 6 months of post-operation (P<0.05).ConclusionVascular reconstruction can improve the cognitive function impaired by severe carotid artery stenosis, worthy of clinical promotion.

Carotid artery stenosis; Vascular reconstruction; Cognitive function impairment

刘永贵(1973～)，男，本科，主治医师，研究方向：显微经外科。

R 653.4

A

1673-6575(2014)05-0595-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.21

2014-08-02

2014-10-10)