宫腔镜剪刀在宫腔粘连分离中的应用

植枝福 蒋晓莉 覃桂荣 周卓琳

(广西医科大学第一附属医院计划生育科，南宁市 530021)

·临床研究·

宫腔镜剪刀在宫腔粘连分离中的应用

植枝福 蒋晓莉 覃桂荣 周卓琳

(广西医科大学第一附属医院计划生育科，南宁市 530021)

目的探讨利用宫腔镜剪刀分离宫腔粘连手术的疗效与安全性。方法利用宫腔镜剪刀分离宫腔粘连手术42例，分析术中效果，观察术后宫腔粘连恢复情况及术后月经恢复情况及术后妊娠情况。结果42例宫腔粘连患者手术均在宫腔镜下完成粘连分离术，无手术并发症。手术成功率88.1%，术后复查宫腔恢复满意率73.8%，再次手术率26.2%，术后月经改善率为77.4%，术后妊娠率45.2%，活产率57.9%。结论利用宫腔镜剪刀分离宫腔粘连手术安全有效。

宫腔镜；宫腔粘连；粘连分离术

近年来，随着诊断水平的提高以及人工流产等宫腔操作次数的增多，宫腔粘连在我国的发生率有增高趋势，成为引起不孕不育的重要因素。宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的金标准和治疗宫腔粘连的主要手段[1]。宫腔镜下分离粘连可以利用电切分离或宫腔镜剪刀分离等方法，宫腔镜剪刀分离粘连具有无电损伤、设备要求不高等优势。本文回顾性分析本院行宫腔镜下宫腔镜剪刀分离粘连的病例，随访术后月经改善情况及妊娠情况，了解此手术方法的安全性与有效性。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院计划生育病区2009年1月至2013年1月利用宫腔镜剪刀分离宫腔粘连手术42例。所有患者均有生育要求，无卵巢衰竭或卵巢早衰，排除乳腺肿瘤史者，排除生殖器结核病史者，排除患者合并其他系统严重疾病。患者年龄21～41岁，平均(29.7±6.1)岁。已婚28例，未婚14例。以月经量减少或者闭经为主诉者31例(73.8%)，其中月经量减少24例(57.1%)，闭经7例(16.7%)，闭经患者中3例伴周期下腹痛；复发性流产就诊者6例(14.3%)；以子宫输卵管造影或B超检查发现者5例(11.9%)。42例病例中有宫腔操作史37例(88.1%)，有两次以上操作史者20例(47.6%)。宫腔操作中包括自然流产清宫术12例(32.4%)，早期人工流产术8例(21.6%)，中期妊娠引产术后刮宫3例(8.1%)，药物流产不全后清宫术6例(16.2%)，足月产后因胎盘残留出血刮宫3例(8.1%)，葡萄胎清宫术2例(5.5%)，诊断性刮宫3例(8.1%)。术前均在我院门诊行三维超声检查发现子宫内膜连续性中断或局部缺失，或子宫腔内不规则液性暗区。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 有月经来潮患者于月经干净3～7 d手术，闭经者诊断宫腔粘连后及时手术。术前检测血常规、白带常规、凝血功能、肝肾功能，输血前检查，心电图及胸片等。常规白带检查无阴道炎，支原体衣原体检查为阴性。术前评估无手术禁忌证。术前1 d阴道清洁，宫腹腔手术患者进行胃肠准备，术前晚阴道塞米索前列醇400 μg行宫颈准备。

1.2.2 手术方法 月经量明显减少甚至闭经患者或者合并不孕症患者同时行腹腔镜手术，宫腹腔镜联合手术患者先行腹腔镜手术，完成腹腔镜手术后继续利用腹腔镜进行宫腔镜手术监测，宫腹腔镜联合术采用气管内全麻。月经量减少不明显或月经正常患者进行单纯宫腔镜操作，采用静脉麻醉。使用日本奥林巴斯宫腔镜及配套设备，膨宫液用5%葡萄糖，膨宫压力为120 mmHg，膨宫液流速设定为350 ml/min。扩张宫颈至5.5 mm后先置入宫腔镜检查镜，直视下判断宫腔的形态以及粘连的范围、部位、性质，进行宫腔镜粘连分类。宫腔粘连分类按照美国生殖协会分类[2](The American Fertility Society，AFS)，评分见表1。宫腔粘连评分1～4分为轻度，5～8分为中度，9～12分为重度。宫腔镜检查评估结束后扩张宫颈至8.5mm后，先置入宫腔镜操作鞘管，用宫腔镜剪刀分离宫腔粘连，先分离中央型粘连，再处理边缘粘连，在分离的同时辨清宫腔结构。分离粘连后再次评估宫腔情况，手术分离成功标志为：宫腔恢复正常大小及形态，宫底部显露，双侧输卵管开口清晰可见。

表1 宫腔粘连美国生殖协会分类评分法(AFS评分)

1.2.3 术后处理及随访 所有患者术后宫腔内放置医用透明质酸钠凝胶2.5 mL预防粘连再次发生，中度以上粘连患者宫腔内置入圆形宫内节育器，予抗生素以防感染。术后采用雌孕激素人工周期治疗3周期。3个月后进行宫腔镜复查宫腔情况，放置宫内节育器患者同时取出节育器，宫腔复查不满意患者进行二次手术。宫腔恢复满意患者指导受孕。术后了解月经恢复情况及妊娠情况。随访15～36个月，平均随访时间为18.9个月。

2 结 果

2.1 术中结果及术后宫腔镜复查情况 42例患者中轻度宫腔粘连24例，中度宫腔粘连12例，重度宫腔粘连6例。所有手术患者无子宫穿孔、水中毒、空气栓塞等严重手术并发症。手术分离成功的标志为：宫腔恢复正常大小及形态，宫底部显露，双侧输卵管开口清晰可见。术后3个月复查宫腔镜，宫腔满意标准为：宫腔形态恢复正常，可见两侧输卵管开口，宫腔无粘连。复查发现仍有粘连患者再次行宫腔镜剪刀分离粘连手术。见表2。

表2 术中结果及术后复查结果 (%)

2.2 术后月经量改善情况 对术前月经量减少或闭经患者，术后严密观察月经量恢复情况。人工周期治疗结束后记录患者月经量的改善情况。见表3。

表3 术后月经量改善情况 (n)

2.3 术后妊娠情况 42例患者中术后妊娠19例，妊娠率为45.2%；获得存活胎儿11例，活产率为57.9%。其中轻度、中度宫腔粘连术后妊娠率分别为58.3%、22.7%，妊娠时间距粘连分离手术时间4～32个月，平均时间为8个月。轻度、中度宫腔粘连术后妊娠活产率分别为64.3%、40%。轻度宫腔粘连组患者发生难免流产3例，1例孕34周早产，3例胎位异常，6例剖宫产。中度宫腔粘连组4例因阴道出血住院保胎治疗，3例稽留流产，1例患者剖宫产时发现有胎盘粘连。详见表4。

表4 术后妊娠情况 (%)

3 讨 论

宫腔粘连是指各种原因导致的子宫内膜损伤，引起子宫肌壁的相互粘连。Asherman在1948年描述了宫腔粘连的相关细节，因此宫腔粘连的相关临床表现也称Asherman综合征。子宫内膜基底层创伤是宫腔粘连主要原因，多继发于与妊娠相关的刮宫、感染或宫腔手术等。宫腔粘连的发生与个体差异有关，可能与内源性雌激素水平失常有关[3，4]。

宫腔粘连的典型临床表现为：月经量减少甚至继发闭经，不孕或反复流产，周期性腹痛、痛经。宫腔粘连患者妊娠则有较高的产科并发症，如流产、早产、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入和产后出血等，因此得到存活胎儿的几率更低。宫腔镜下粘连分离术是目前治疗宫腔粘连的最有效方法[5]，但对纤维肌性或结缔组织性粘连效果比较差，粘连分离不彻底，并且易损伤周围正常内膜及子宫肌层，术后不少患者发生再粘连，因此一次手术不能完全分离粘连，而需要行多次手术。此外，目前宫腔镜下宫腔粘连分离术对严重广泛致密结缔组织性宫腔粘连仍难以达到有效的治疗效果。

随着宫腔镜能源系统的不断改进，单极电极、双极电极等用于宫腔镜手术系统[6]。也有倾向于仅使用锐性分离解除粘连以避免能源系统对子宫的热损伤，或用于治疗严重的宫腔粘连[7]。目前尚不明确哪种粘连分离方法对临床结果和妊娠结局更为有利。宫腔镜电切术后不同程度的急性炎症反应、肉芽组织增生、组织纤维化参与创面的修复与重建，创面修复的同时也导致宫腔内粘连及瘢痕形成。宫腔镜剪刀分离粘连可以避免能源系统对子宫内膜的热损伤。一般来说，宫腔粘连治疗后最好的效果是宫腔形态恢复正常。本组病例手术成功率达88.1%，其中轻度宫腔粘连手术成功率达100%、中度达83.3%、重度达50%；3个月后宫腔镜复查宫腔满意率为73.8%，轻度达到91.7%、中度达66.7%、重度达16.7%；重度术后宫腔恢复较差，再次手术率达83.3%。重度宫腔粘连仍是临床上难以处理的问题。术后月经的恢复与宫腔粘连程度有密切关系，月经量反应了粘连分离后能再生的内膜的数量，是重要的预后因素。本组病例中，术后月经的改善率达到77.4%，宫腔镜剪刀的使用避免了电热对子宫内膜的损伤，术后应用人工周期治疗加速子宫内膜的修复[8]。生育问题的解决常是宫腔粘连患者就诊的最根本目的，也是目前治疗宫腔粘连所面临的最大问题，本组病例中轻度、中度宫腔粘连术后妊娠率分别为58.3%、22.7%。宫腔粘连引起的宫腔变形、容积缩小或子宫内膜血供不足易导致孕后流产、早产及各种胎盘着床异常等问题而不易得到存活胎儿，轻度、中度宫腔粘连术后妊娠活产率分别为64.3%、40%。本组病例中重度宫腔粘连患者由于观察例数少原因术后随访无妊娠病例，同时也说明重度宫腔粘连的临床预后很差。

总之，利用宫腔镜剪刀分离宫腔粘连可以减少对宫腔正常组织的损伤，尽量恢复宫腔正常形态，术后病人可恢复正常的月经周期及生育能力，治疗宫腔粘连安全、有效。

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Theapplicationofhysteroscopicscissorsinadhesiolysisofintrauterineadhesion

ZHIZhifu,JIANGXiaoli,QINGuirong,ZHOUZhuolin

(DepartmentofFamilyPlanning,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effect and safety of hysteroscopic scissors in adhesiolysis of intrauterine adhesion.MethodsHysteroscopic scissors were used in forty-two patients of intrauterine adhesion for adhesiolysis. Intraoperative effects were analyzed, and postoperative intrauterine adhesions, menstruation recovery, and pregnancies were observed.ResultsAll 42 patients underwent hysteroscopic adhesiolysis smoothly, and no operative complication was recorded. Operation success rate was 88.1%, with postoperative intrauterine recovery rate as 73.8%, second surgery rate as 26.2%, menstruation recovery rate as 77.4%, pregnancy rate as 45.2%,and live birth rate as 57.8%.ConclusionThe application of hysteroscopic scissors in adhesiolysis of intrauterine adhesion is safe and effective.

Hysteroscope; Intrauterine adhesion; Adhesiolysis

植枝福(1979～)，男，硕士，主治医师，研究方向：妇科内镜。

R 713.4

A

1673-6575(2014)05-0573-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.13

2014-06-13

2014-08-21)