大剂量氯吡格雷在治疗急性冠脉综合征中的作用

梁军　冯新武　苏永才

【摘要】目的：探讨大剂量氯吡格雷在治疗急性冠脉综合征中的作用。方法：将120例急性冠脉综合征患者分为观察组与对照组，所有患者均进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），对照组采用常规剂量（术前氯吡格雷300mg及阿司匹林150mg，术后氯吡格雷75mg及阿司匹林100mg）进行抗血小板聚集，观察组采用大剂量（术前氯吡格雷600mg及阿司匹林300mg，术后氯吡格雷150mg及阿司匹林100mg）进行治疗，比较术后血小板聚集、冠状动脉狭窄及不良反应情况。结果：观察组介入治疗12h、24h及36h的血小板聚集率显著低于对照组同期水平，P<0.05；观察组与对照组的冠状动脉狭窄率分别为（8.3%vs26.7%），P<0.05，观察组与对照组的不良反应比较无统计学意义，P>0.05。结论：大剂量氯吡格雷在治疗急性冠脉综合征可更好发挥抗血小板聚集的作用，可降低冠状动脉狭窄的发生率，且不良反应情况与对照组比较无统计学差异。

【关键词】大剂量；氯吡格雷；急性冠脉综合征；血小板

急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉内的不稳定动脉粥样斑块破裂后糜烂引发血栓形成的心脏畸形缺血综合征[1]，其主要包含不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死疾病[2]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是ACS常见的治疗方式[3]，进行PCI治疗时，抗血小板是预防血栓事件的必要方法，氯吡格雷是第二代二磷酸腺苷的拮抗药物，其在PCI手术抗血小板聚集中具有起效快、作用时间长的特点，目前其与阿司匹林联合应用于PCI可起到良好的抗血小板聚集功效[4]。本文回顾性分析了我院采用大剂量氯吡格雷在ACS治疗中获得的良好效果，现报告如下。

资料与方法

一般资料：将我院于2012年1月～2013年12月收治的急性冠脉综合征（ACS）患者120例作为研究对象，所有患者均符合ACS的相关诊断标准。按照入院的先后顺序分为观察组与对照组，每组各60例，观察组患者中男35例，女25例，年龄56～78岁，平均年龄62.8±5.9岁，病程3～10年，平均病程5.8±2.9年，疾病类型：不稳定型心绞痛（UAP）29例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）15例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）16例；对照组患者中那 31例，女29例，年龄52～74岁，平均年龄60.8±6.0岁，病程4～10年，平均病程5.9±3.0年，疾病类型：UAP 24例，NSTEMI 17例，STEMI 19例。两组患者在年龄、性别、病程及疾病类型相比较无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

治疗方法：对照组患者术前口服氯吡格雷（杭州赛诺菲民生制药有限公司生产，国药准字H20056410）300mg及阿司匹林（山东康威药业有效公司，国药准字号：H37021425）100mg，后进行经皮冠状动脉介入治疗，术后次日服用氯吡格雷75mg/d及阿司匹林100mg/d，进行低分子肝素治疗1w，后根据患者的实际情况口服β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及降血脂等药物的对症支持性治疗。观察组的手术方法及其它治疗与对照组相同，术前口服氯吡格雷600mg及阿司匹林300mg，术后服用量为氯吡格雷150mg及阿司匹林100mg，治疗4w后将剂量减半。

观察指标：①观察两组患者进行介入治疗后、介入治疗12h、24h及36h的血小板聚集情况；②随访两组患者动脉狭窄及不良反应情况。

统计学处理：数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用X2检验，计量资料采用lsd-t检验及重度测量方差分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

血小板聚集情况：两组患者经治疗后一时间点的血小板聚集情况与前一时间点比较，明显下降，P<0.01；观察组同一时间点与对照组比较，明显降低，P<0.01。见表1。

讨论

临床上进行冠状动脉的介入治疗将不可避免的损伤、撕裂血管内皮，导致板块内的大量凝血作用脂质的大量释放，激活了患者的血小板，引发血栓等严重并发症，因而在对PCI手术治疗进行抗血小板治疗十分重要。氯吡格雷是目前临床上应用最广的新型第二代二磷酸腺苷的拮抗药物，其对血小板具有不可逆的抑制性作用，口服后约50%的剂量经由胃肠道吸收，体外无明显生物活性，血浆中的药物浓度在0.7～1h内达到峰值浓度，2h后即可有效发挥血小板凝聚作用。且氯吡格雷的生物学药效不受食物及抗酸剂的作用，进而减少与adp结合位点的作用，通过抑制纤维蛋白原受体活化进而实现抗血小板聚集的功效。国外学者Hochholzer W的一项对1001例PCI手术使用氯吡格雷关于抗血小板凝聚的研究发现氯吡格雷额抗血小板凝聚效果在2h后达到[5]，且不受到来自他汀类药物的干扰。阿司匹林则通过抑制血小板的环氧化酶阻断血栓素α2的生成进而发挥抗血小板凝聚的作用。两者联合使用可有效加强抗血小板聚集的功效，减少ACS进行PCI治疗后血栓形成的几率，并有效降低了靶病变气管血运重建的可能。国内学者蔡德印采用氯毗格雷联合阿司匹林对ACS治疗后心电图疗效显著高于单独采用阿司匹林的效果[6]。本文的研究发现采用大剂量的氯毗格雷联合阿司匹林对ACS治疗后，患者在36h内的血小板聚集程度不断获得改善，且改善程度要优于常规剂量的氯毗格雷联合阿司匹林，P<0.05，在对患者随访后发现，ACS患者的冠状动脉发生再狭窄率要大剂量组要显著低于对照组，这与氯毗格雷联合阿司匹林抗血小板凝聚及降低靶病变情况血运重建率降低密切相关。而关于两者的不良反应情况大剂量组与常规剂量组并无明显的差别，这与文献报道相一致[7]。

抗血小板药物在不同人群中有多样性的表现，部分患者在口服抗血小板药物后无法达到足够的血小板抑制程度，被称为阿司匹林或氯吡格雷抵抗，在进行PCI术前口服氯吡格雷后6h即可通过血小板聚集的相关实验室检查确定氯吡格雷抵抗是否发生。临床上越来越多的研究发现在存在氯吡格雷抵抗时可通过加大药物的负荷量可有效抑制血小板的凝聚[8]。国外学者Kenichi F在对40例行PCI手术采用300mg及150mg氯吡格雷药物负荷量进行抗血小板凝聚[9]，用药后采用5umol的ADP诱导化学法检查患者的血小板聚集情况，结果表明300mg负荷量可更好的发挥抗血小板凝聚作用。这提示对ACS患者行PCI手术大剂量氯吡格雷抗血小板凝聚的可行性及重要性。

参考文献

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[6]蔡德印.氯毗格雷联合阿司匹林在急性冠脉综合征中的应用效果观察[J].中国实用医药，2013，8（17）：133.

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