中西医结合治疗慢性重型肝炎

韦艾凌，官志杰，毛德文，韦 新，胡振斌

(广西中医药大学第一附属医院广西中医肝病治疗中心,南宁 530023)

慢性重型肝炎是由多因素引起的大量肝细胞坏死和严重肝功能障碍的一种危重疾病。其以发病机制复杂，病情进展快，病情重、并发症多、病死率高而成为医学上的难治性危重症。终末期肝病评估系统(model for end stage liver disease，MELD)[1]对终末期肝病生存时间、生存率具有良好预测价值。慢性重型肝炎的治疗强调综合治疗，特别是中医参与的综合治疗在该病治疗上的重要性。中西医结合治疗该病具有提高疗效，降低MELD评分，降低病死率，改善肝功能，改善肾功能，改善凝血功能等优势。我中心将慢性重型肝炎中西医结合治疗方案应用于60例慢性重型肝炎患者后发现，治疗后的MELD评分，病死率，肝功能指标，肾功能指标，凝血功能指标，疗效评价指标均比单纯西医治疗组患者低。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 符合纳入标准的120例慢性重型肝炎患者,均为广西中医学院第一附属医院肝病治疗中心2009年7月—2011年6月期间的住院患者。按照随机数字表法随机分为2组,治疗组和对照组各60例。治疗组，男51例，女9例，年龄25～68岁，慢重肝早期19例,中期28例，晚期13例;对照组，男53例，女7例，年龄23～69岁，慢重肝早期21例，中期27例，晚期12例。2组患者的年龄、性别、病情严重程度等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 1)符合慢性肝衰竭诊断标准的住院患者[2]；2)有慢性肝炎或肝炎、肝硬化发病基础者;3)在慢性肝炎或肝炎肝硬化基础上重叠感染甲型肝炎病毒(HAV)、戊型肝炎病毒(HEV)及丁型肝炎病毒(HDV)感染所致慢性肝衰竭者；4)自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 1)急性重型肝炎(急性肝衰竭)、亚急性重型肝炎(亚急性肝衰竭)；2)其他病因(包括自身免疫性、药物性、酒精性、中毒性、寄生虫性)导致的慢性重型肝炎；3)妊娠或哺乳期妇女；4)原发性肝癌患者；5)合并其他严重的全身性疾病和精神病患者;6)抗HIV阳性者；7)近3月内曾参加其他临床试验者；8)不愿合作者;9)入组时即合并脑水肿、严重感染(包括感染性休克、深部真菌感染、2个部位以上感染、二重感染等)、Ⅰ型肝肾综合征(临床特点：严重、快速、进行性肾衰竭，在几天或2周内出现少尿，血清肌酐>221 μmol/L)、消化道大出血等。

1.4 治疗方法 2组患者均1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；2)加强病情监护;3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6 272千焦耳(1 500千卡)以上总热量；4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，保证血清白蛋白大于30 g/L。出血倾向明显时(PA≤30%)补充凝血因子或新鲜血浆；5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒；6)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染的发生；7)对HBVDNA阳性者，可予核苷类抗病毒药物治疗(如为应用拉米夫定变异者，可加用阿德福韦酯10 mg,1次/d，口服，如为初次使用者可应用拉米夫定0.1 g，1次/d，口服，或恩替卡韦0.5 mg，1次/d;口服)。及并发症的常规防治。治疗组以西医治疗用药方案结合辨证使用口服中药及中药灌肠治疗。对照组以西医治疗用药方案治疗。治疗时间4周，随访时间6周。

1.4.1 西医治疗用药方案 使用促肝细胞生长素(吉林敖东药业集团延吉股份有限公司)150 mg；复方甘草酸苷(成都诺迪康生物制药有限公司)160 mg，1次/d;还原型谷胱甘肽(重庆药友制药有限责任公司)1.2 g分别加入溶媒中静脉滴注，1次/d。

1.4.2 辨证使用口服中药 中医证型参照《中药新药临床研究指导原则》中国医药科技出版社；《中医内科学》上海科学技术出版社；《中医诊断学》上海科学技术出版社，经证型整合后确定。

1.4.3 中药灌肠 生大黄30 g，乌梅30 g。用法：将上药水煎至100 mL，先予IMS-100A Plus结肠途径治疗系统温生理盐水5 000 mL结肠灌洗后，给予以上中药煎剂高位保留灌肠，其中结肠灌洗，每周3次，中药保留灌肠，1次/d。禁忌症：1)患有严重痔疮；2)女性患者在经期；3)有肛门狭窄者；4)人工肛门者；5)合并有心脏病者。

1.5 观察指标 观察2组患者治疗前，治疗结束时及随访结束时的MELD评分，病死率,肝功能指标，肾功能指标，凝血功能指标，疗效评价指标。MELD=3.8×ln(总胆红素mg/dl)+11.2×ln(凝血酶原时间的国际标准化比值，INR)+9.6×ln(肌酐mg/dl)+6.4×病因学(胆汁瘀积或乙醇为0，其他为1)。

1.6 疗效评价 根据2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)及中国人民解放军总后勤部卫生部编印下发的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，并结合临床经验制定慢性重型肝炎疗效标准，分为临床治愈、显效、有效、无效、死亡。临床治愈：症状消失或基本消失，肝功能正常，或轻微异常(TBil≤34 μmol/L，ALT、AST≤1.5×ULN),PTA≥60%；显效：症状明显减轻，肝功能明显好转(TBil较原水平下降50%以上,ALT、AST较最高检测值下降50%以上)，或PTA较原水平提高50%以上，且稳定在2周以上，无明显波动者；有效：症状有所改善，肝功能有所好转(TBil较原水平下降25%以上，ALT、AST较最高检测值下降25%以上)，或PTA较原水平提高25%以上，且稳定在2周以上，无明显波动者；无效:治疗结束后患者症状无改善，TBiL、PTA无恢复甚至加重，或患者病情继续恶化，包括自动出院者；死亡:经治疗无效死亡者。

1.7 统计学方法 采用SAS9.1.3统计软件统计，所有的统计检验均P<0.05将被认为所检验的差别有统计学意义。定量指标的描述将计算均数、标准差。疗效分析中，组间比较根据不同数据类型，采用以下方法：计量资料t检验和非参检验；等级资料wilcoxon秩和检验；计数资料χ2检验、fisher检验等。

2 结果

2.1 2组治疗前，治疗第4周及随访第6周的MELD评分比较 见表1。

组 别0周治疗第4周随访第6周治疗组34.94±7.98 25.11±5.19#△17.66±4.32△对照组35.22±8.47 27.54±5.98# 22.75±5.47

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；2组治疗后与治疗前比较，#P<0.05;与对照组治疗后及随访后比较，△P<0.05

2.2 2组入组第2，4周及随访第2，4，6周患者病死率比较 见表2。

表2 2组患者每隔2周的总病死率情况

注：与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组治疗前，治疗第4周及随访第6周肝功能指标变化比较 见表3。

组 别肝功能0周治疗第4周随访第6周 TBIL(umol/L)438.2±126.2 325.2± 95.3#△163.3±75.6△ DBIL(umol/L)244.6± 73.2 182.7± 68.4#△ 97.4±49.3△治疗组ALT(U/L) 224.0±162.0 135.0± 75.0#△ 96.0±54.0△ AST(U/L) 298.0±137.0 146.0± 73.0#△104.0±61.0△ ALB(g/L) 25.3± 8.9 30.6± 6.7#△ 33.6± 6.1△ TBIL(umol/L)469.5±142.4 369.5±104.3# 213.3±86.5 DBIL(umol/L)263.3± 82.7 211.7± 70.6# 129.7±59.1 对照组ALT(U/L) 269.0±182.0 168.0± 83.0# 105.0±63.0 AST(U/L) 273.0±124.0 181.0± 85.0# 121.0±75.0 ALB(g/L) 25.1± 9.5 28.1± 6.5# 30.2± 5.8

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后及随访后比较，△P<0.05

2.4 2组治疗前，治疗第4周及随访第6周肾功能指标变化比较 见表4。

组 别肾功能0周治疗第4周随访第6周治疗组CRE275.0±183.0 159.0±112.0#△127.0±65.0△BUN 17.5± 12.7 12.6± 6.4#△ 10.1± 4.9△对照组CRE296.0±198.0 220.0±136.0# 164.0±79.0 BUN 18.3± 13.5 15.9± 7.1# 12.7± 5.3

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后及随访后比较，△P<0.05

2.5 2组治疗前，治疗第4周及随访第6周凝血功能指标变化比较 见表5。

组 别凝血功能0周治疗第4周随访第6周 PT/s 28.30± 5.70 22.30± 5.10#△17.40± 4.80△治疗组PTA/% 28.00±12.00 36.00±11.00#△45.00± 9.00△ INR/INR 2.39± 0.43 1.74± 0.32#△ 1.23±0.310△ PT/s 29.10± 6.90 25.90± 5.70# 20.10± 5.60 对照组PTA/% 25.00±14.00 31.00±12.00# 38.00±11.00 INR/INR 2.44± 0.47 2.09± 0.35# 1.68± 0.43

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后及随访后比较，△P<0.05

2.6 2组临床总有效率比较 见表6。

表6 2组临床总有效率比较(n=60)

注：与对照组比较，#P<0.05

2.7 2组平均住院费用比较 见表7。

表7 2组平均住院费用比较(n=60) 万元

注：与对照组比较，#P<0.05

由以上表格数据可以看出，慢性重型肝炎中西医结合治疗方案应用于慢性重型肝炎的治疗，能有效降低患者的MELD评分及病死率，改善肝功能指标，改善肾功能指标，改善凝血功能指标，提高治疗有效率，降低患者治疗费用。

3 小结

关于慢性重型肝炎的病因病机，毛德文等[3]总结为“毒”“瘀”“痰”胶结。张秋云等[4-5]总结为肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。朱清静等[6]则认为，病因病机不外“毒”“瘀”两字。刘洁等[7]认为其病因病机应从湿、热、毒、瘀、虚等5个方面考虑。通过查阅及总结大量文献笔者认为，“毒、湿、痰、瘀”相互胶结，热毒炽盛，湿毒壅盛，痰瘀互结，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤是慢性重型肝炎的病因病机及疾病转归。现代研究[8]亦表明，肝损伤早期就已出现血液流变学的改变。而“毒、湿、痰、瘀”相互胶结正为“血液流变学”改变的重要原因。

通过研究慢性重型肝炎的病因病机及疾病转归，笔者总结并进一步整合出该病各阶段的证型。通过辨证论治，辨病论治结合西医基础治疗达到了降低该病病死率的目的。证实了中医参与的综合治疗方案在该病治疗上的优势。

[1]Kamath P S,Wiesner R H,Malinchoc M,et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology,2001,120(5):76-77.

[2]佚名.肝衰竭诊疗指南[J].药品评价,2007,33(1):3-7.

[3]毛德文,李兴刚.肝衰竭的中医证治浅识[J].湖南中医药导报,2003,9(2):6-7.

[4]张秋云,刘绍能,李秀惠,等.乙型慢重肝“毒损肝体”病因病机及治疗思路探讨[J].辽宁中医杂志,2005,32(12):1246-1248.

[5]张秋云,刘绍能,李秀惠.慢性病毒性乙型重型肝炎病因病机探讨[J].北京中医,2006,25(1):48-50.

[6]朱清静,盛国光.重型肝炎的中医证治浅识[J].中医药学刊,2006,24(4):662-663.

[7]刘洁,邱华,毛德文.重型肝炎的中医治疗进展[J].云南中医中药杂志,2007,28(5):50-52.

[8]宋菲,丁选胜.肝纤维化大鼠血液流变学与血瘀体表特征研究[J].南京中医药大学学报,2010,26(4):271-273.