2型糖尿病并发视网膜病变的多重危险因素探讨

周迪军 孙文利 双振宇 梁艳芳

[摘要] 目的 探讨2型糖尿病患者并发视网膜病变的多重危险因素。 方法 选取2010年1月～2013年6月在岳阳市第二医院就诊的2型糖尿病患者368例及体检中心正常对照个体285例，根据有无眼底病变，分为三组：单纯糖尿病组（DM组，188例），糖尿病视网膜病变组（DR组，180例）与正常对照组（NC组，285例）。检测各组临床与生化指标，对糖尿病患者易于发生视网膜病变的危险因素进行Logistic回归分析。 结果 ①DM组与DR组的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均显著高于NC组，而DM组与DR组的空腹C肽与餐后C肽均显著低于NC组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与DM比较，DR组病程、空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C均显著增高，而空腹C肽与餐后C肽均显著降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。DR组合并糖尿病肾病的比例[47.2%（85/180）]显著高于DM组[10.6%（20/188）]，差异有高度统计学意义（χ2 = 60.555，P = 0.000）。DM组与DR组BMI、HDL-C、收缩压、舒张压之间差异无统计学意义（P > 0.05）。②Logistic回归分析显示，病程（OR = 4.258，P = 0.001）、HbA1c（OR = 1.298，P = 0.002）、TC（OR = 1.477，P = 0.005）、LDL-C（OR = 2.187，P = 0.008），合并糖尿病肾病（OR = 1.812，P = 0.000）与糖尿病视网膜病变发生相关。 结论 病程、HbA1c、TC、LDL-C、合并糖尿病肾病与2型糖尿病患者易于发生视网膜病变相关，且均为危险因素。

[关键词] 2型糖尿病；糖尿病视网膜病变；糖尿病肾病；危险因素

[中图分类号] R587.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（a）-0055-04

Investigation of multiple risk factors related to diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus

ZHOU Dijun SUN Wenli SHUANG Zhenyu LIANG Yanfang

Department of Endocrinology, the Second Hospital of Yueyang City, Hu'nan Province, Yueyang 414000, China

[Abstract] Objective To investigate multiple risk factors related to the development of diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Methods 368 patients of type 2 diabetes mellitus were recruited from outpatients and inpatients of the Second Hospital of Yueyang City between January 2010 and June 2013. And 285 normal controls were recruited from the medical examination center. All subjects were divided according to the fundus lesions status into type 2 diabetes without retinopathy group (DM group, 188 cases), diabetic retinopathy group (DR group, 180 cases) and normal control group (NC group, 285 cases). Clinical characteristics were collected and biochemical indexes were measured for all patients. Logistic regression analysis was conducted for risk factors prone to development of diabetic retinopathy. Results ①The fasting blood-glucose, postprandial blood sugar, HbA1c, TC, TG, LDL-C in DM group and DR group were all higher than those in NC group; fasting C-peptide, postprandial C-peptide in DM group and DR group were all lower than those in NC group, the differences were statistically significant (P < 0.05). The disease duration, fasting blood-glucose, postprandial blood sugar, HbA1c, TC, TG, LDL-C in DR group were all higher than those in DM group; fasting C-peptide, postprandial C-peptide in DR group were all lower than those in DM group, the differences were statistically significant (P < 0.05). The percentage of diabetic nephropathy in DR group [47.2% (85/180)] was markedly higher than that in DM group [10.6% (20/188)], the difference was statistically significant (χ2 = 60.555, P = 0.000). The differences of BMI, HDL-C, systolic blood pressure, diastolic blood pressure between DM group and DR group was not statistically significant (P > 0.05). ②The disease duration (OR = 4.258, P = 0.001), HbA1c (OR = 1.298, P = 0.002), TC (OR = 1.477, P = 0.005), LDL-C (OR = 2.187, P = 0.008), complicated with diabetic nephropathy (OR = 1.812, P = 0.000) were related to diabetic retinopathy according to the Logistic regression analysis. Conclusion Disease duration, HbA1c, TC, LDL-C and complicated with diabetic nephropathy may be the independent risk factors for type 2 diabetes patients prone to retinopathy.

[Key words] Type 2 diabetes; Diabetic retinopathy; Diabetic nephropathy; Risk factors

21世纪，糖尿病在全球呈流行趋势，我国糖尿病患者9240万，居全球第1位[1]。糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并发症，糖尿病视网膜病变（DR）是最常见的慢性并发症，是代谢紊乱和内分泌系统与血液系统损害在视网膜上的反映，导致患者视力下降，甚至失明，严重影响患者的生活质量。美国糖尿病人群中，DR患病率是40%，发病15年以上的1型和2型糖尿病人群中，DR患病率分别为98%、78%[2]。我国糖尿病人群中，DR患病率为37%，10～19年后，DR患病率增加到54%[3]。随着医疗水平及经济水平的提高以及人口老龄化的来临，DR患病率将会进一步增加，因此，DR临床防治是重大的公共卫生问题。DR定期筛查以及对危险因子的干预为防止DR的发生提供了可能，恰当的早期干预能显著降低致盲率。本研究探讨分析2型糖尿病DR发生的多重危险因素，以便为DR防治策略的制订提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年6月在岳阳市第二医院（以下简称“我院”）内分泌科住院或就诊于门诊的无亲缘关系的2型糖尿病患者368例，其中男182例，女186例。所有入选者诊断符合WHO 1999年2型糖尿病诊断标准及其分型标准，排除伴有冠心病，心肌梗死和（或）脑梗死，糖尿病足、糖尿病酮症酸中毒等患者；严重心、肝、肾疾病者及近期有急性感染性疾病等。根据有无眼底病变，分为两组：单纯糖尿病组（DM组）：无眼底病变并发症，共188例，其中男96例，女92例；平均年龄（62.1±9.8）岁；病程（7.6±3.8）年。DR组：共180例，其中男86例，女94例；平均年龄（63.7±10.3）岁；病程（14.7±2.2）年。根据眼科会诊及眼底检查提示有眼底改变符合DR。正常对照组（NC组）：选择同期在我院体检的个体285例，男140例，女145例；平均年龄（60.7±9.3）岁。经75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查，空腹血糖<5.6 mmol/L，糖负荷后2 h血糖<7.8 mmol/L，并排除合并其他自身免疫性疾病、肿瘤或有其家族史者；习惯性流产史的女性者。NC组、DM组及DR组间性别、年龄、血压、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

患者清晨空腹，去鞋，去外套后，由医师负责测量身高及体重。体重指数（BMI）的计算：BMI=体重（kg）/身高（m2）。患者取坐位，使用水银柱血压计按正确方法测量与读取血压（mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）值。血糖、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等生化指标按实验要求取血后由我院检验科技术人员完成。空腹与餐后C肽、糖化血红蛋白（HbA1c）采用化学发光法测定。根据有无微量尿白蛋白判定有无糖尿病肾病，同时排除其它急性肾炎、慢性肾炎和运动、发热、感染、心衰、高血压肾病、脓尿及血尿对尿蛋白的影响。由眼科专科医师行眼底检查，根据1985年全国眼科学术会议通过的《糖尿病视网膜病变分期标准草案》进行诊断[4]。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。相关危险因素采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间临床与生化指标比较

DM组与DR组的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C均显著高于NC组，而DM组与DR组的空腹C肽与餐后C肽均显著低于NC组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与DM组比较，DR组病程、空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C均显著增高，而空腹C肽与餐后C肽均显著降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。DR组合并糖尿病肾病的比例[47.2%（85/180）]显著高于DM组[10.6%（20/188）]，差异有统计学意义（χ2 = 60.555，P = 0.000）。DM组与DR组BMI、HDL-C、收缩压、舒张压之间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 并发视网膜病变的多重危险因素分析

以有无视网膜病变为因变量，选择视网膜病变可能存在的危险因素先进行单因素Logistic回归分析，分别探讨各种生化及临床指标对视网膜病变发病的影响。结果表明病程、HbA1c、TC、LDL-C、合并糖尿病肾病与视网膜病变相关。为了移除交互作用的影响，挑选出视网膜病变影响因素最有意义的指标，采用前向条件逐步回归法将单因素回归有意义的变量逐个引入多因素条件Logistic回归方程，进行多因素对视网膜病变发生危险性的综合测估。结果表明病程、HbA1c、TC、LDL-C、合并糖尿病肾病这5个因素进入了回归方程，OR值均大于1（表2）。多因素综合测评视网膜病变发生危险的公式如下，预测视网膜发病风险的Logistic回归方程为P=1/[1+e-（-7.961+1.498×A1+0.312×A2+0.577×A3+0.705×A4+0.418×A5）]（方程中A1代表病程，A2代表HbA1c，A3代表总胆固醇，A4代表低密度脂蛋白胆固醇，A5代表合并糖尿病肾病）。

表2 糖尿病视网膜病变各危险因素的Logistic回归分析结果

注：β：回归系数；SE：标准差；95%CI：95%的置信区间；HbA1c：糖化血红蛋白

3 讨论

众所周知，DR是2型糖尿病患者最常见和严重的并发症之一，DR具有高发病率、高致盲率、高复发率的特点，严重威胁着人类的生存质量。因此早发现、早治疗DR并有效监测其发展是非常重要的。目前有关DR的发病机制尚未完全清楚，大多数学者认为其与多元醇通路激活途径、免疫炎症因素、氧化应激、细胞因子、糖基化终末产物以及眼部情况等密切相关[5]。Al-Maskari等[6]研究表明，男性糖尿病患者并发DR者较女性患者高，且病情更为严重，但其他研究并未显示出有类似的结果。一项对新加坡的马来西亚人群的眼科调查发现女性患严重DR的比例显著高于男性[7]。本研究未发现女性与男性患者DR的比例有显著性差异。

流行病学研究证实，DR的发生及发展与糖尿病病程直接相关，病程越长，其患病率越高，病情越重。国外相关研究发现，有21%的新诊糖尿病患者合并不同程度的DR，其他患者多数也发生程度不同的DR。本研究发现DR组病程要显著高于DM组，提示病程与DR的发展十分密切。因此，新诊断2型糖尿病患者进行详细的DR筛查是非常有必要的。

HbA1c是血糖控制的金标准，本研究的多元回归分析发现HbA1c与DR相关，提示持续高血糖是DR发生发展的一个重要危险因素。Mohamed等[8]开展的一项系统综述认为，HbA1c控制在<7%的范围可降低DR的发生发展，长期高血糖状态是致DR的重要因素。Pan等[9]组织的全国糖尿病调查表明2006年DR的患病率显著低于1998年，其原因考虑与血糖控制差有关。高血糖一直被公认为DR发生的始动因子。研究表明，强化降糖治疗，同传统治疗相比，可减少DR发生的危险达76%，抑制视网膜病变的进展达54%。减少增生型DR或严重非增生型DR达47%。不仅如此，早期强化治疗及长期的血糖控制，可防止高血糖“代谢记忆”所导致的发生DR的后遗效应[10]。HbA1c增高造成视网膜病变的机制可能与改变正常血红蛋白的携氧能力，促使红细胞黏度升高，变形能力减低，直接缺氧有关。HbA1c增高，DR发生率增加，因此早期严格平稳控制血糖对于预防和延缓DR发生发展十分重要。

既往研究认为，血脂紊乱主要与糖尿病大血管并发症相关，新近有学者发现糖尿病微血管病变与血脂紊乱也存在相关性。本研究发现DR组的TC、TG与LDL-C明显高于DM组，进一步回归分析发现，TC及LDL-C与DR有显著相关性。本结果与Funatsu等[11]学者研究报道一致。血脂异常是导致2型糖尿病发生DR的重要因素之一，其发病机制可能与糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足、血管硬化、血小板聚集增强、微血栓形成等有关。

本研究也发现，DR组空腹及餐后2 h的C肽水平显著低于DM组，提示2型糖尿病DR的患者胰岛功能受损更为严重，同时也说明胰岛素的分泌功能影响2型糖尿病DR的发生发展。尿微量白蛋白排出增高与视网膜病变的发展程度相平行。本研究发现糖尿病肾病与DR变显著相关。因此，所有筛查DR的患者同时也应该筛查尿微量白蛋白，以便及时干预及诊治糖尿病肾病。有研究显示高血压患者增加了视网膜病变的发生率，国外的随机对照试验表明，高血压对DR的各个时期都有影响，严格控制血压可以减少糖尿病的眼部并发症[12-15]。尽管本研究中DR组收缩压与舒张压高于DM组，但并没有发现有显著性差异，可能与样本量不够大，随访时间不够长有关。

综上所述，DR的发生发展与多因素有关。常见的危险因素包括长病程、高血糖、血脂异常、胰岛素分泌功能差及并发糖尿病肾病。因此，侧重针对各种危险因素加以预防，以降低DR的发生率并延缓其发展是十分重要的。这些也进一步提示各位临床医师需要严格控制血糖、调整血脂、增加胰岛素敏感性，改善胰岛功能才能有助于防止和延缓DR的发生和发展。

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（收稿日期：2014-02-03本文编辑：李继翔）