河北省基本公共卫生服务现状与均等化度量*

河北省财政厅课题组

河北省基本公共卫生服务现状与均等化度量*

河北省财政厅课题组

基本公共卫生服务是最低层次的公共服务项目。医药卫生体制改革以来，河北省基本公共卫生服务水平取得了明显进展，但总体上政府对公共卫生服务的投入仍显不足，不同地区对基本公共卫生服务的可及性与可得性仍有显著区别。本文通过对公共卫生投入和公共卫生产出两类指标的计量分析，得出河北各地间的财政投入差距明显缩小，但实际产出均等化的效果仍不容乐观，这需要政府适当调整未来的支出结构，更加注重对公共卫生资源产出效果的评价考核。

基本公共卫生服务；均等化；基尼系数

一、基本公共卫生服务均等化的概念及衡量指标

基本公共卫生服务均等化是指政府在公平、公正原则下，向全体居民提供的、大致均等的、无差异的基本公共医疗和卫生服务，是公益性的公共卫生干预措施。

基本公共卫生服务的提供关系到每个社会成员的切身利益，是最基本、低层次的公共服务项目，客观上要求不同区域和群体、城乡居民享有无差异化的医疗卫生服务。这种无差异化的医疗卫生服务存在三种界定标准：一是最低标准，即要保底；二是平均标准，即政府提供的基本卫生服务应达到中等的平均水平；三是相等的标准，即结果均等。它是一个动态调整的过程。目前，基本公共卫生服务提供的首要任务是保证低水平的广覆盖，逐步提高到中等水平，最后的目标是实现结果均等。

客观而言，政府医疗卫生支出规模、公共卫生服务质量、医疗资源的配置等直接关系到基本公共卫生服务均等化的实现程度。因此，对河北省基本公共卫生服务均等化的评价需要建立一套相对完整、合理的指标衡量体系。这套衡量指标应从河北实际情况出发，综合考虑财政收支、经济发展水平、医疗卫生资源配备、地域差异等多种因素，设计出的指标既有利于数据的收集，又有利于满足公共卫生服务均等化的评价需要。如表1所示。

二、河北省基本公共卫生服务的发展状况

(一)河北省公共卫生服务投入。*基于数据的可得性，本文以财政医疗卫生支出代表政府整体的公共卫生支出。

近几年，特别是2009年医药卫生体制改革以来，河北省基本公共卫生服务取得了重大进展，财政医疗卫生支出规模不断扩大，基层医疗卫生机构建设标准逐步提高，医疗卫生资源配置日趋合理。

从全省看，各级政府医改以来医疗卫生累计支出1416.83亿元，年均增长率为21.51%。人均医疗卫生支出由2008年的172.04元增长到2013年的519.26元，增长了3.02倍，年均增长率为24.72%。从11个设区市看，无论从医疗卫生支出规模，还是从年均增长率看，都保持了较快增长，但差距较为明显。在总体规模上，由高到低依次为石家庄、保定、唐山、邯郸、沧州、邢台、张家口、廊坊、承德、秦皇岛、衡水。其中，衡水仅为石家庄累计支出的40.34%。在年均增长率上，除唐山、张家口、秦皇岛、承德4个设区市低于全省平均水平外，其他7个设区市均高于全省最高水平，其中，年均增长率最快的廊坊高于最慢的承德12.82个百分点。

表1 基本公共卫生服务均等化衡量指标

国际上通常用医疗卫生支出占财政支出及GDP比重作为衡量一国或一地区整体医疗保障水平。通过对比发现，全省、各设区市医疗保障水平都呈稳步提高的态势。从全省看，医疗卫生支出占财政支出、GDP比重分别由2008年的6.39%、0.74%上升到2013年的8.63%、1.35%，分别增长了2.24个、0.61个百分点。从11个设区市看，2013年，医疗卫生支出占财政支出比重最高的是邯郸，高出最低的承德3.27个百分点；占GDP比重最高的张家口，达到1.91%，最低的唐山，仅为0.68%。

从上述指标可以看出，新医改以来，河北省11个设区市财政支持医疗卫生事业发展取得了较好的效果，但各地投入差异较大。经济基础好、医疗设施完善的地区相对投入较少，增长较为缓慢，如唐山；而经济欠发达、医疗设施欠缺的地区，则相对投入较多、增长较快，如衡水。比较特殊的是秦皇岛，虽然其总量排在11个设区市的倒数第二位，但因总人口较少，人均医疗卫生保障支出反而排全省各设区市第一，2012年达到649.67元。表明医疗保障水平高低与经济发展程度、财政支持力度、人口数量等因素密切相关。

(二)河北省公共卫生服务产出。

1.卫生机构总数。2012年年底，全省医疗卫生机构总数为79 083个。其中：医院1248个，比2008年增加了145个；社区卫生服务中心由2008年的984个锐减至256个，变化较为明显；卫生院、门诊部、妇幼保健院(所、站)机构数变化不明显。每百平方公里医疗机构数42.13个，与医改前的2008年8.02个相比有较大提高，主要原因是各级政府加大了村卫生室建设，实现了广覆盖。

2.医疗机构床位数。2012年年底，全省医疗机构床位284 730张，比2008年增加了70 743张。其中：医院、卫生院床位分别为203 884张、59 469张，两者合计占床位总数的92.49%。而疗养院床位全省仅有1405张，随着人民生活水平的提高、人均寿命的增长以及老龄化的快速到来，将不能满足全省居民日益增长的需求，应引起足够重视。

3.卫生从业人员数。卫生从业人员由卫生技术人员、其他技术人员、管理人员和工勤人员构成。2012年年末，全省卫生人员总数为46.49万人，比2008年增加了16.35万人。其中：卫生技术人员和其他技术人员达33.49万人，占全部卫生从业人员总数的72.04%，而其他管理、后勤等人员占到27.96%，可以看出非技术人员占比较高。

(三)河北省公共卫生服务效果。

1.医疗机构门诊服务。2012年，全省医疗机构诊疗人次数为37 441万人次，全省居民到医疗机构平均就诊5.14次。其中：医院9263万人次，社区卫生服务1496.06万人次，卫生院4110万人次，诊所、卫生所、医务室2744万人次，妇幼保健院8778万人次，合计占总数的70.49%。与2008年比较，医疗机构诊疗人次数增加 22 828 万人次，全省居民就诊人次明显上升。表明全省居民对自身健康状况逐渐引起重视，也从侧面反映了居民健康形势不容乐观。

2.医疗机构住院服务。2012年，全省医疗机构入院人数870.68万人，每百诊次入院人数5.80人，分别比2008年增加249.21万人、0.3人。其中，医院、社区卫生服务、卫生院、妇幼保健院住院人数分别为655.11万、7.55万、156.03万、45.89万人，占总数的99.30%。通过与医疗机构门诊服务人数对比可以发现，社区卫生服务门诊服务人数达到1496.06万人次，而其住院人数仅为7.55万人，其就诊人员去向应加以研究。

三、河北省公共卫生服务均等化的衡量

从上述分析中可以看出，虽然河北的公共卫生服务水平有了很大提高，但总体上政府对公共卫生服务的投入仍显不足，区域及城乡间的服务水平还存在较大差异，不同地区对基本公共卫生服务的可及性与可得性仍有显著不同。因本研究主要探讨基本公共卫生的政府责任，而公共卫生效果指标主要是用以衡量医疗卫生机构的服务质量，故仅对公共卫生投入、公共卫生产出两类指标进行分析。

表2 河北省市域公共卫生服务水平的差异程度

(一)公共卫生资源投入。

政府对公共卫生资源的投入最主要的就是资金支出。显然，受市域经济财力水平的差异和不同政府支出意愿的影响，这种投入在绝对数和相对数方面都有所不同。其中，绝对数指人均医疗卫生支出水平，剔除了人口因素的影响；相对数指医疗卫生支出占政府财政支出的比重，剔除了资金规模的影响。两者分别从数量和结构方面共同反映了政府对医疗卫生服务的投入程度。

从表2可以看出，人均医疗卫生支出水平、医疗卫生支出占财政支出比重的基尼系数分别由2008年的0.15、0.07降为2012年的0.12、0.07，这两项指标的级距倍数也分别由2008年的2.1倍、1.5倍降为1.9倍、1.5倍。表明各设区市在公共卫生投入方面的差距在缩小，较大程度实现了基本公共卫生服务的均等化提供。

(二)公共卫生资源产出。

医疗卫生机构数量、技术人员和床位数是医疗卫生资源产出的三个重要指标，它们都是衡量一个地区医疗卫生服务水平高低的重要标准。我们采用医疗卫生机构密度(每百平方公里医疗机构数)、每千人医疗卫生人员数、每千人医疗卫生床位数进行基尼系数的度量计算。其中，后两个指标剔除了人口规模的影响，表明当地居民享受医疗卫生服务的可得性；前一个指标剔除了区域面积的影响，表明当地居民到达相关机构享受服务的可及性(便利水平)。

从表2可以看出，医疗卫生机构密度的差距拉大，基尼系数、级距倍数分别由0.22倍、5.2倍上升为0.26倍、9倍；人均医疗卫生床位数的差距缩小，基尼系数、级距倍数分别由0.11倍、1.7倍下降为0.10倍、1.5倍；人均医疗卫生人员数的差距变化不大。表明公共卫生资源的投入对技术人员、床位数的公共资源产出影响较为明显，而对医疗卫生机构建设的影响有限。

(三)公共卫生服务均等化衡量的基本结论。

总体来看，河北省市域间医疗卫生服务水平的差异程度并不大，与同期市域人均生产总值、人均财政收入和人均财政支出的基尼系数(分别为0.22、0.25、0.16)相比，除了医疗卫生机构密度的差异程度略高于人均收入差异外，其他指标均小于经济财政收支指标的差异程度。但医疗卫生机构密度和人员数等支出指标的差异程度有所扩大，反映了地域间医疗卫生服务的不均衡现象有所加深。由于这些支出指标与基本公共卫生服务实际质量的关系更加密切，更加关乎居民对基本医疗卫生服务的享受程度，因此政府在以后的公共卫生服务供给中，应适当调整支出结构和重点，更加关注财政投入对医疗卫生机构、床位和人员的实际影响程度，重点加强对公共卫生资源产出效果的评价考核。

[1]沈楠：《从均等化角度探析公共卫生支出结构问题》，载于《社会与政治》2008年第1期。

[2]余苏珍：《促进基本公共卫生服务均等化的现实困境及对策》，载于《中国卫生事业管理》2011年第6期。

[3]世界银行：《1993年世界发展报告——投资与健康》，中国财政经济出版社1993年版。

*本文为河北省软科学项目“河北省保障性住房供给结构优化研究”(项目编号：134576199D)的阶段性成果。课题组成员：赵志伟、武慧波、韩亚南、高志远、张志红；课题执笔人：赵志伟。

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