骨肉瘤保肢术后感染的治疗及生存状况分析

肖龙华 王巧民 付 禄

骨肉瘤保肢术后感染的治疗及生存状况分析

肖龙华 王巧民 付 禄

目的 探讨骨肉瘤保肢术后感染的治疗及患者生存状况。方法 对接受保肢手术后发生感染的63例骨肉瘤患者采用不同的手术方式进行治疗，对治疗效果及感染患者治疗前后的功能进行比较，分析感染患者的生存状况。结果 二期假体翻修手术的成功率明显高于其他手术方式。治疗后，患者的功能得到很大的提升。感染患者的生存率比未感染患者高。以上差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 二期假体翻修手术是治疗骨肉瘤术后感染的有效方法，感染治疗后，患者的肢体功能得到较大提升，术后感染患者的生存率高于未感染患者。

骨肉瘤；保肢；感染；生存状况

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1670～1672)

骨肉瘤是常见的骨肿瘤，多发于青少年，占恶性原发骨肿瘤的20%，恶性程度大[1-3]。随着化疗、影像学、介入、新辅助化疗等技术的进步和应用，保肢术已经成为骨肉瘤患者首选的治疗方法，保肢率达到了80%，保肢手术的成功率不断升高[4-5]。然而，骨肉瘤广泛切除术后难免会由于软组织损伤、假体植入以及术后大剂量的化疗等因素的影响，出现深部感染。清除感染的方法很多，目前常见的包括：清创灌洗手术、一期假体翻修手术、二期假体翻修手术、腓肠肌内侧头转移术和截肢等。本研究对2011年11月至2012年11月在我院接受保肢手术的骨肉瘤患者的情况作了统计分析，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年11月至2012年11月在我院接受保肢手术的骨肉瘤患者。纳入标准：①患者的病情资料及随访资料完整；②患者的Ennecking分期为ⅡB且在我院进行首诊；③患者在我院接受术前化疗、骨肉瘤切除手术和术后化疗；④患者术中应用了金属内植物如关节假体、半骨盆假体等；⑤患者发生术后假体周围感染；⑥患者在我院实施感染的清创或翻修手术；⑦患者知情同意并签署知情同意书。共纳入符合标准患者63例。同时选取该时间段在我院接受保肢手术的未发生术后感染的骨肉瘤患者53例，2组患者的性别比例、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 骨肉瘤患者保肢手术 患者术前采用氨甲喋呤(HDMTX)、阿霉素(ADM)、顺铂(CDP)等药物进行联合化疗，按患者的个体水平，给予适量的化疗药物，化疗2个疗程后15天左右进行保肢手术[6]。根据术前拍摄的影像结果，决定肿瘤的切除范围，一般于肿瘤边缘3～5 cm处做大块切除[7]。制定适合的肿瘤关节型假体，麻醉后进行人工关节置换，术后给予抗生素预防感染，并进行适当的功能锻炼指导，术后15天左右开始术后化疗。

1.2.2 骨肉瘤患者保肢术后感染的治疗 ①清创灌洗手术：对于脓肿不明显、假体未见松动的患者，可以采用假体清创术，用双氧水、安多福、注射用水进行冲洗，对于伤口深处的炎性肉芽和坏死组织，长时间清洗，放置1根进水管，2根引流管。术后用含庆大霉素的注射用水连续冲洗3周，2周后将引流管和进水管均进行负压引流，两周内无异常分泌物则拔出部分或全部引流管。②一期翻修手术：冲洗后彻底清除肉芽组织和坏死增生组织，将假体和骨水泥取出，进行原假体灭菌后再次植入或更换新假体。③二期翻修手术：取出假体和髓腔内骨水泥，彻底清除坏死组织和肉芽组织，植入临时假体。6个月后，如果血常规、血沉和C反应蛋白水平正常，打开伤口无脓液和炎性肉芽组织，则取出临时假体，植人新的假体。如果伤口内仍有炎性渗出物，更换假体.继续观察半年。监测感染指标正常后再次手术。④假体外露或翻修后软组织覆盖困难的情况下需行腓肠肌内侧头转移术，视情况决定是否植皮。⑤截肢手术。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 感染评定 关节部位红肿热痛或有窦道形成，关节活动受限，假体外露。血常规检查显示血沉或C反应蛋白指标升高，伤口分泌物细菌培养指标为感染。

1.3.2 临床功能评定 采用Enneking评分系统，包括疼痛、心理接受程度、功能、行走能力和步态、行走时是否需要辅助物等6项指标进行评分，每项最高5分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同感染治疗方式的比较

63例患者按自身情况采用不同的方式治疗感染，清创灌洗手术、一期假体翻修手术、二期假体翻修手术、腓肠肌内侧头转移术的成功率分别为33.33%、42.86%、81.82%和25.00%，二期假体翻修手术组的成功率明显高于其他组(截肢手术不参与对比)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同感染治疗方式的结果比较/例

2.2 感染患者治疗前后的功能评分比较

感染患者治疗后的平均Enneking总分是(22.3±4.7)分，明显高于治疗前的(11.3±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。感染患者治疗后疼痛、功能、心理接受、支持物、行走能力、步态方面等6项的评分均上升，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 感染患者治疗前后的功能评分比较±s)

2.3 骨肉瘤保肢术后感染者与未感染者生存分析

选取同时期在我院接受骨肉瘤保肢手术患者进行比较，感染患者和未感染患者的1年生存率分别为93.65%和82.76%，2年生存率分别为88.89%和68.97%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 骨肉瘤患者保肢术后感染者与未感染者生存分析(例，%)

3 讨论

骨肉瘤多发于青少年，膝部是其多发部位，突出症状是肿瘤发生部位疼痛，临床可通过X线、CT等多种手段对该病做出诊断[8]。肿瘤型人工关节置换手术是目前最为有效的治疗该病的手段，能够保留患者的肢体，对患者术后的生活影响程度小[9]。可是由于保肢术中难免会对软组织造成一定的损伤，遗留死腔、积血，导致感染发生。感染是假体置换术后最严重的并发症之一。

假体周围感染后的治疗大致分为截肢和保肢，截肢手术就是切除异物和因感染而坏死的组织，从而实现根治感染的目的，对于感染较重、家庭困难的患者不失为一个不错的选择。但是，随着人们生活水平的提高，患者大多要求保肢治疗，以提高生活质量。保肢是一个漫长的过程，可能需要进行多次手术，因此对患者的心理和经济都是一个不小的负担。研究结果显示，63例患者按自身情况采用不同的方式治疗感染，清创灌洗手术、一期假体翻修手术、二期假体翻修手术、腓肠肌内侧头转移术的成功率分别为33.33%、42.86%、81.82%和25.00%，二期假体翻修手术组的成功率明显高于其他组(截肢手术不参与对比)，差异具有统计学意义(P<0.05)。保肢治疗感染的最有效的方法是移除已感染假体并用含抗生素的骨水泥假体代替的二期假体翻修手术，但是也存在住院时间长，手术次数多，费用高的缺点[10]。一期假体翻修手术的感染控制率比二期假体翻修手术低，可是手术次数少，费用低，关节相对灵活，因此对于感染程度较轻或不宜进行多次手术的患者建议进行一期假体翻修手术。清创灌洗手术的成功率为33.33%，可以用于急性感染的控制，虽然不能完全清除感染，但是能够缓解感染症状。

感染患者治疗后的平均Enneking总分是(22.3±4.7)分，明显高于治疗前的(11.3±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。感染患者治疗后疼痛、功能、心理接受、支持物、行走能力、步态方面等6项的评分均上升，差异具有统计学意义(P<0.05)。感染治疗可以提升患者的肢体功能，提高患者的生活质量。

虽然术后深度感染对于假体的存在和保肢是1个极大的威胁。术后感染患者的1年和2年生存率却比未感染患者高。选取同时期在我院接受骨肉瘤保肢手术未见感染的患者和感染患者进行比较，感染患者和未感染患者的1年生存率分别为93.65%和82.76%，2年生存率分别为88.89%和68.97%，差异具有统计学意义(P<0.05)。80%以上的患者感染菌种为葡萄球菌，有金黄色葡萄球菌和凝血酶阴性葡萄球菌，感染患者的生存率高主要得益于葡萄球菌超抗原可以增强患者免疫力，所以葡萄球菌感染后肿瘤转移率降低，可延长患者转移后生存期。

综上所述，二期假体翻修手术是治疗骨肉瘤术后感染的有效方法，感染治疗后，患者的肢体功能得到较大提升，术后感染患者的生存率高于未感染患者。

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(编辑：甘 艳)

The Study of Treatment and Living Conditions of Infected Patients with Osteosarcoma after Limb Salvage Surgery

XIAOLonghua,WANGQiaomin,FULu.

Wan'anHospitalofTraditionalChineseMedicine,Ji'an,343800

Objective To study the treatment and living conditions of infected patients with osteosarcoma after limb salvage surgery.Methods 63 infected patients with osteosarcoma after limb-salvage surgery were treated by different surgery methods,efficacy and function of patients with infection before and after treatment were compared,the living conditions of infected patients were analyzed.Results The success rate of second period prosthesis surgery was obviously higher than that of other operation methods.After treatment,the function of the patients got significant improvements.The survival rate of infected patients was higher than that of uninfected patients.The above differences had statistical significance (P<0.05).Conclusion Second period prosthesis surgery is an effective method for osteosarcoma patients with postoperative infection,after treatment,patients' limb function increased greatly,the survival rate of infected patient is higher than that of uninfected patients after surgery.

Osteosarcoma;Limb salvage;Infection;Living conditions

343800 江西省万安中医院(肖龙华)；510080 广东省医学科学院(王巧民)；343000 江西省吉安中心人民医院(付 禄)

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.052

R738.1

A

1001-5930(2014)12-1670-03

2014-11-12

2014-11-21)