弥漫性结缔组织病并发弥漫性肺泡出血28例 临床分析

梁碧琴，陆绍强，朱征西，农聪

临床研究

弥漫性结缔组织病并发弥漫性肺泡出血28例 临床分析

梁碧琴，陆绍强，朱征西，农聪

目的总结弥漫性结缔组织病(DCTD)并发弥漫性肺泡出血(DAH)的临床特点和治疗效果。方法回顾性分析百色市人民医院2009年1月—2012年12月确诊的DCTD合并DAH患者28例的临床资料。结果DCTD合并DAH的患者中，以显微镜下多血管炎(MPA)居多占17例，其次为系统性红斑狼疮(SLE)占8例，韦格纳肉芽肿(WG)2例，类风湿性关节炎(RA)1例。DAH主要表现为呼吸困难、低氧血症、进行性贫血，CT示新发的肺部浸润影。DAH患者发生感染21例(75.0%)；肺部感染占首位，共有19例(90.5%)。28例患者全部接受了激素和免疫抑制剂治疗，其中予甲泼尼龙冲击治疗20例，血浆置换15例，行机械通气11例，行透析13例。最终存活10例(35.7%)。死亡18例(64.3%)。比较2组存活与死亡特点，发现存活组血浆置换治疗率高于死亡组(P<0.05)，机械通气率低于死亡组(P<0.05)。结论DAH是 DCTD的一种严重并发症，病死率高，与疾病活动有关。呼吸困难、咯血、贫血及肺部CT为DAH诊断提供线索。糖皮质激素、免疫抑制剂联合血浆置换是治疗DAH有效方法。

结缔组织病；弥漫性肺泡出血

弥漫性肺泡出血(DAH)是一组以咯血、呼吸困难、贫血及弥漫性肺泡浸润或实变为特征的临床综合征。弥漫性结缔组织病(DCTD)一旦合并DAH，病情进展迅速，病死率极高。为提高对DCTD合并DAH的认识，现总结其临床特点和诊疗方法，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月—2012年12月我院诊治DCTD患者1406例，其中显微镜下多血管炎(MPA)26例，韦络纳肉芽肿(WG) 30例，系统性红斑狼疮(SLE)560例，类风湿性关节炎(RA)790例。合并DAH 28例，男18例，女10例，年龄21～72 (48．0±3．5)岁。其基础疾病、年龄、原发病病程及疾病活动评分详见表1。SLE合并DAH的平均发病年龄显著低于MPA(P<0.01)。由于WG、RA病例数较少故未作统计学分析。

表1 28例DAH基础疾病、年龄、原发病病程及疾病活动评分情况

1.2 临床表现 DCTD并发DAH相关症状：28例患者均表现为呼吸困难、低氧血症、进行性贫血、胸部CT弥漫性浸润，其中咳嗽24例(85.7%)，发热19例(67.9%)，咯血、痰中带血18例(64.3%)，新出现的肾功能损害12例(42.9%)。

1.3 实验室检查 血红蛋白降低28例，平均(60.8±26.4)g/L，24～48 h下降幅度为(25.1±12.9)g/L；ESR升高28例(100.0%)，平均(72.6±34.3)mm/h，CRP升高27例(96.4%)，平均(65.4±35.2)mg/L；补体C3明显下降8例(28.6%)，平均(41.8±25.2)，血小板减少6例(21.4%)，平均(24.8±18.1)×109/L，均为SLE患者。28例患者中有9例行支气管镜检查，均可见血性肺泡灌洗液或含铁血黄素吞噬细胞。28例DAH患者中发生感染21例(75.0%)，细菌感染19例(19/21，90.5%)，其中革兰阴性杆菌13株(13/19，68．4%)，革兰阳性菌6株(6/19，31．6%)，革兰阴性杆菌显著高于革兰阳性菌(P<0.05)，真菌感染2例；肺部感染19例(90.5%)占首位，明显高于泌尿系、皮肤及软组织感染(P<0.05)。

1.4 影像学检查 28例患者全部行胸部CT检查，均表现为新出现的团块或大片状影、磨玻璃影或网格影。两肺弥漫性阴影25例(89.3%)，右肺弥漫性阴影3例(10.7%)。治疗有效者肺部阴影可完全消失。

1.5 病理组织学检查 17例MPA合并DAH均行肾组织活检，新月体性肾小球肾炎8 例，慢性硬化性肾小球肾炎4例，系膜增生性肾炎3例，急性肾小管坏死2例；8例SLE合并DAH有6例行肾组织活检，狼疮性肾炎IV+V型3例，III+V型2例，III型1例；2例WG合并DAH，1例行肾活检为局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成，1例鼻息肉活检见小血管增生，以小血管为中心的肉芽肿形成。RA患者未行病理检查。

1.6 治疗及转归 28例DCTD并发DAH患者全部接受了激素和免疫抑制剂治疗，其中予甲泼尼龙(1g/d，共3d)冲击治疗20例，血浆置换15例，免疫球蛋白治疗3例，行机械通气11例，13例因急性肾功能衰竭行透析。最终存活10例(35.7%)，死亡18例(64.3%)，其中SLE并发DAH死亡6例(6/8,75.0%)，MPH并发DAH死亡11例(11/17,64.7%)，WG并发DAH死亡1例(1/2,50.0%)。直接死亡原因：呼吸衰竭15例(15/18，83.3%)，多脏器功能衰竭2例(2/18，11.1%)，重症感染1例(1/18,5.6%)。比较存活组与死亡组特点，发现存活组血浆置换治疗率高于死亡组(P<0.05)，机械通气率低于死亡组(P<0.05)。2组在年龄、病程、Hb下降水平、合并感染等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 DAH存活者与死亡者之间临床特点的比较

注：与死亡组比较，*P<0.05

3 讨 论

DAH是少见但严重的疾病，可由多种原因造成，如凝血功能障碍、感染、药物和自身免疫病等。DCTD是引起DAH的常见病，多见于以MPA、WG为代表的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎以及以SLE、Goodpasture综合征为代表的自身免疫性疾病。其他引起DAH的自身免疫性疾病有多发性肌炎和抗磷脂抗体综合征、硬皮病、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病等。自身免疫疾病被认为是引起DAH的重要病因，肺毛细血管炎性反应是引发DAH的病理基础。自身免疫复合物沉积于肺泡—毛细血管基底膜，可以激活补体，导致血管活性酶活化、炎性因子释放和细胞损伤；肺泡—毛细血管基底膜完整性的破坏，使得红细胞进入肺泡，导致DAH。

ANCA相关性血管炎合并 DAH 的发生率报道不一， Philip等[1]对单中心的一组20例ANCA相关性血管炎合并DAH的报道中，MPA 17例，WG 2例，CSS l 例，与本组 MPA为主的情况符合。SLE合并DAH发生率为1.5%～3.7%[2，3]，DAH多数发生在SLE诊断后20～36个月(中位数31个月)。本组资料SLE并发DAH的发生率为1.4%，中位病程17.9个月。本组SLE并发DAH平均发病年龄显著低于MPA，这与SLE平均发病年龄较轻有关。

DAH是以咯血、呼吸困难、进行性贫血和X线胸片呈弥漫性肺泡浸润为特征的临床综合征。DAH的诊断符合下述4条中的3条即可确诊[4，5]：(1)临床症状，咯血，呼吸困难，低氧血症；(2)胸部影像学有新出现的浸润影；(3)原因不明的情况下，24～48 h Hb降低15 g/L以上，且与咯血量不匹配；(4)支气管镜支气管肺泡灌洗显示出血，或有含铁血黄素肺泡巨噬细胞。本组患者均有明显血沉增快、CRP增高，SLE患者补体C3明显下降、血小板减少，伯明翰系统性血管炎临床活动评分(BVAS)或SLE疾病活动指数(SLEDAI)评分较高，可见DAH多发生于某些DCTD的活动期，起病时出现逐渐加重的呼吸困难、低氧血症、进行性贫血和胸部CT示弥漫性浸润，高分辨CT表现为双肺的实变影和毛玻璃样变，咯血往往稍晚出现，而痰中带血则早于咯血出现，与国内报道相符[5，6]。DAH与DCTD的其他肺部并发症很难鉴别但十分关键，与感染的鉴别尤为重要。本组DAH患者合并感染的发生率为75.0%，以肺部感染为主，DAH发病时均不能除外合并感染，而肺泡出血与肺部感染加重在早期很难鉴别。这时及早进行支气管肺泡灌洗对辅助诊断很重要。多段肺泡灌洗回收液呈血性或肺泡巨噬细胞含有含铁血黄素可以确诊DAH，进行肺泡灌洗，一方面明确肺部病变的性质，及时诊断肺泡出血，另一方面给予治疗性肺泡灌洗[4，7，8]。

DCTD合并DAH时病情进展迅速，病死率较高。文献报道，SLE合并DAH时病死率>50%，MPA合并DAH时病死率>40%[4，9，10]。本组SLE合并DAH时病死率为75.0%，MPA合并DAH时病死率为64.7%，WG合并DAH 2例，死亡1例，总病死率为64.3%，说明DCTD合并DAH严重威胁患者的生命，应引起重视。DCTD合并DAH的治疗目前以糖皮质激素及免疫抑制剂控制原发DCTD为主。采用大剂量甲泼尼龙0.5～1g/d冲击治疗，连用3～5 d为1个疗程，随后用糖皮质激素维持，病情稳定后加用免疫抑制。DCTD合并DAH, 即使及时采用大剂量激素+免疫抑制剂治疗, 病死率依然很高。血浆置换可去除自身抗体，保护肾功能，缓解病情，被认为是一种有效的治疗方法。初期可采用强化血浆置换疗法，每次置换3～4L，每天1次/d连用7 d。其后可延长间隔时间，同时给予泼尼松和环磷酰胺[11]。Philip等[1]报道的 20例小血管炎伴弥漫性肺泡出血的患者经血浆置换全部缓解。本存活组血浆置换治疗率高于死亡组，提示血浆置换联合糖皮质激素、免疫抑制剂是治疗DCTD合并DAH的有效方法，与文献报道一致[12]。本组资料未证实年龄、病程、血红蛋白下降水平及合并感染是DCTD合并DAH预后不良的影响因素，仅显示机械通气是预后不良的因素。因为严重肾衰竭使用肾脏替代治疗的 13例中 7例存活, 提示在有肾脏替代治疗的前提下, 肾脏病变的严重程度与住院病死率无直接相关性。

总之，DAH是 DCTD的一种严重并发症，病死率高，与疾病活动有关。呼吸困难、咯血、贫血及肺部CT为DAH的诊断提供线索。糖皮质激素、免疫抑制剂联合血浆置换是治疗DAH的有效方法，机械通气可能是预后不良因素。

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533000 广西百色市人民医院肾内风湿科

梁碧琴，E-mail:gxlbqin@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.029

2013-08-05)