女性冠心病患者平板运动试验前后血浆BNP的变化及意义*

陈 晖 罗梦娇

女性冠心病患者平板运动试验前后血浆BNP的变化及意义*

陈 晖 罗梦娇

目的观察女性冠心病患者平板运动试验（TET）前后血浆B型脑尿钠肽（BNP）水平变化及临床意义。方法选取女性疑似冠心病患者61例（除外心力衰竭），所有患者均行冠状动脉造影检查，分为正常组25例和冠心病组36例，1周内所有患者行TET，分别在TET前后测定血浆BNP水平，比较2组TET前后血浆BNP水平及不同冠状动脉病变程度患者TET前后BNP水平，根据受试者工作特征曲线（ROC）下面积评价TET前后血浆BNP改变量（△BNP）水平诊断冠心病的价值。结果冠心病组TET后血浆BNP水平较试验前显著升高（P＜0.01）；不同冠状动脉病变程度患者TET前后△BNP水平存在差异，多支病变组高于单支和双支病变组（P＜0.05），双支病变组高于单支病变组（P＜0.05）；当TET前后△BNP的水平=7.3 ng/L时，诊断冠心病的敏感性为82.4%，特异性为81.5%，曲线下面积（AUC）为0.900，95%可信区间为0.796～0.962。结论TET前后检测△BNP水平对女性冠心病诊断及评价病情具有重要临床意义。

B型脑尿钠肽；平板运动试验；女性；冠心病；冠状动脉造影

心血管疾病已是当今致残和死亡的最常见病因，平板运动试验(TET)是一种简便、经济、相对安全的诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的无创检查方法,可作为冠心病的筛查方法,但在女性患者存在一定的假阳性和假阴性，尤其假阳性发生率明显多于男性[1]。B型脑尿钠肽（BNP）是一类具有扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，抑制交感活性，促进尿钠排泄、减少水钠潴留等作用的心血管肽类激素。目前已有研究表明BNP同缺血性心脏病密切相关，其水平能反映心肌缺血程度[2-3]。本研究通过检测女性冠心病患者TET前后BNP水平，评价其水平变化与冠状动脉造影结果及冠心病病情的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年9月—2012年9月在我科住院临床疑似冠心病的女性患者61例，均行冠状动脉造影术检查，分为正常组25例和冠心病组36例，年龄38～65岁，平均(47.6±6.1)岁。排除标准：（1）急性冠脉综合征。（2）3个月内的急性心肌梗死。（3）心力衰竭史。（4）心脏瓣膜病。（5）高血压患者（血压 ≥ 180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。（6）原发性肺动脉高压。（7）心肌病。（8）先天性心脏病。（9）左室高电压。（10）持续的室性心律失常。（11）心房颤动。（12）束支传导阻滞。（13）服用洋地黄药物。

1.2 研究方法

1.2.1 冠状动脉造影 采用Judkins法常规投射体位，由2名有经验的心血管介入医师阅读造影资料，按目测直径法测定冠状动脉狭窄程度，以冠状动脉内径狭窄≥50%为异常。同时评判冠状动脉病变程度：根据左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉受累情况分为单支病变、双支病变及多支病变，左主干病变计为双支病变。

1.2.2 平板运动试验 所有患者冠脉造影后1周内行TET，采用美国GE-Marquttee公司CASE-8000型活动平板仪，运动方法用改良Bruce方案。TET过程及结果判断参照ACC/AHA 2002年运动试验指南［4］。运动终止指标：（1）运动中出现心绞痛症状。（2）运动中ST-T改变达到诊断标准。（3）心率达到次极限目标心率（85%最大心率）。（4）运动中血压或心率反常变化。（5）患者不能坚持运动。活动平板试验阳性诊断标准：（1）运动中出现心绞痛症状。（2）ST段水平型或下斜型压低或抬高≥0.1 mV，且持续时间≥2 min。

1.2.3 血浆标本采集和BNP的测定 于TET前、后3 min内坐位采肘正中静脉血2 mL，经乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，分离血浆。利用美国博适公司生产的Triage meter plus诊断仪及测试板，采用双抗夹心免疫荧光法(特异的抗体为BNP鼠类单克隆和多克隆抗体)检测BNP的浓度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量数据以±s表示，2组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数数据比较采用χ2检验，根据受试者工作特征曲线(ROC)下面积评价TET前后血浆BNP改变量（△BNP）诊断冠心病的价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组TET前后BNP水平的比较 正常组TET前后血浆BNP水平比较差异无统计学意义，而冠心病组TET后血浆BNP水平较试验前显著升高(P＜0.01)，冠心病组TET前后△BNP大于正常组(P＜0.01)，见表1。

2.2 不同冠状动脉病变程度患者TET前后△BNP水平的比较 不同冠状动脉病变程度患者TET前后△BNP水平存在差异，多支病变组高于其他两组，双支病变组高于单支病变组(P＜0.05)，见表2。

2.3 TET前后△BNP水平诊断冠心病的ROC曲线 根据61例女性疑似冠心病患者TET前后△BNP水平绘制ROC曲线图，并用非参数法测定曲线下面积(area under curve,AUC)。ROC曲线图最佳截断点为△BNP=7.3 ng/L时，诊断冠心病的敏感度为82.4%，特异度为81.5%，AUC为0.900，95%可信区间为0.796～0.962，见图1。

Table 1 Comparison of plasma BNP levels before and after TET between two groups表1 2组TET前后血浆BNP水平的比较（ng/L±s）

Table 1 Comparison of plasma BNP levels before and after TET between two groups表1 2组TET前后血浆BNP水平的比较（ng/L±s）

＊＊P ＜ 0.01

组别正常组冠心病组t n t 25 36 BNP试验前29.81±9.64 32.82±10.72 1.540试验后即刻34.50±11.42 44.20±14.53 2.790＊＊1.569 3.781＊＊△BNP 4.66±1.72 10.89±3.56 9.103＊＊

Table 2 Comparison of△BNP levels before and after TET between different degrees of coronary artery disease groups表2 不同冠状动脉病变程度患者TET前后△BNP水平的比较 （ng/L±s）

Table 2 Comparison of△BNP levels before and after TET between different degrees of coronary artery disease groups表2 不同冠状动脉病变程度患者TET前后△BNP水平的比较 （ng/L±s）

＊P＜0.05；a与单支病变组比较，b与双支病变组比较，P＜0.05

组别单支病变组双支病变组多支病变组F n t 12 18 6 BNP试验前30.52±9.76 31.64±10.24 36.53±11.12 1.921试验后即刻36.68±11.20 44.58±12.46a52.35±12.09ab4.723＊1.436 2.779＊2.359＊△BNP 6.97±2.00 12.07±2.67a15.52±1.87ab6.342＊

Figure 1 The ROC curves of△BNP levels before and after TET in the diagnosis of coronary heart disease图1 TET前后△BNP水平诊断冠心病的ROC曲线

2.4 TET传统诊断与TET前后△BNP水平=7.3 ng/L对冠心病诊断价值的比较 以冠状动脉造影为传统诊断标准，TET前后△BNP水平=7.3 ng/L的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于冠心病TET传统诊断，假阳性率、假阴性率低于TET传统诊断，诊断效能较好，见表3。

Table 3 Comparison of the clinical diagnosis for coronary heart disease between traditional TET and△BNP levels before and after TET表3 TET传统诊断与TET前后△BNP水平=7.3 ng/L对冠心病诊断价值的比较 (%)

3 讨论

女性冠心病患者临床症状均不典型，常规的诊断方法灵敏度低，假阳性率高，容易出现误诊或漏诊。TET是临床检测冠心病重要的方法之一，而近年的研究表明TET心电图异常和冠状动脉造影之间相关性较差，运动诱发的ST段压低，在女性患者不如男性患者敏感[5]，ST段反应在女性患者中也不够准确[6]，有文献将19项TET研究共3 721例妇女进行荟萃分析，结果显示TET诊断冠心病的敏感度为61%(54%～68%)，特异度为70%(64%～75%)，即TET诊断女性患者冠心病的敏感度和特异度较低[7]。国内研究报道TET阳性的女性患者假阳性率为32.3%，而TET阳性的男性患者假阳性率为6.7%[8]。本研究采用TET诊断女性患者冠心病的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为68.0%、61.1%、60.7%及73.3%，有较高假阳性率(38.8%)和假阴性率(32.0%)，与文献报道一致。TET诊断女性冠心病的假阳性率较高的原因可能是多方面的。女性雌性激素水平较高，易出现植物神经功能紊乱，女性心肌缺血可以由血管内皮功能失调、血管平滑肌功能失调、微动脉病变等机制引起，而冠状动脉阻塞性病变在女性发病率较低。另外，女性患者运动时心率的反应性增强[9]，到达预计心率的时间缩短，而并非缺血所致，从而导致女性患者(尤其是年轻女性)假阳性率高。而且多数女性患者运动强度不足以诱发明显的心肌缺血易导致假阴性。通过测定TET前后△BNP水平=7.3 ng/L时，诊断冠心病具有较高的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率及假阴性率较低，且AUC为0.900，说明TET前后△BNP水平对女性冠心病的诊断有一定价值。

BNP常用于心力衰竭的诊断和预后评估，一项荟萃分析对2 784例患者分析结果显示BNP水平升高能够识别应激所致心肌缺血[10]。在急性冠脉综合征患者中，心肌细胞局部缺血导致心肌细胞牵拉诱导BNP大量合成分泌，血浆中BNP水平明显升高[11]，且BNP水平和心肌缺血的范围呈正相关[12]。本研究中冠心病组TET后BNP显著升高，且不同冠状动脉病变程度患者TET前后△BNP水平存在差异，双支病变组高于单支病变组，多支病变组高于其他2组，随着TET前后△BNP水平升高越多可反映冠心病冠状动脉病变的程度越重，即冠脉病变支数越多，因此△BNP水平对冠状动脉病变程度有较好的预测价值。冠状动脉多支病变患者TET前后△BNP水平升高的原因可能为运动诱发心肌缺血或缺血相关的心肌室壁张力增加，从而促进BNP合成和释放增加。

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（2013-09-02收稿 2013-12-05修回）

（本文编辑 闫娟）

The Clinical Significance and Variation of Plasma B-Type Brain Natriuretic Peptide Levels before and after Treadmill Exercise Test in Women with Coronary Heart Disease

CHEN Hui，LUO Mengjiao
Depatment of Cardiology,The Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330008,China

ObjectiveTo observe the clinical significance and variation of plasma B-type brain natriuretic peptide(△BNP)levels before and after treadmill exercise test(TET)in women with coronary heart disease(CHD).MethodsSixtyone women with suspected coronary heart disease were selected(except for heart failure,blood BNP levels were normal).All patients underwent coronary angiography,were divided into two groups,25 cases in normal group and 36 cases in coronary heart disease group.Plasma BNP levels were measured before and after the TET test,and data were compared between two groups after one week．Furthermore,the levels of△BNP before and after TET in patients with different degrees of coronary artery lesions were compared.The diagnostic value of the levels of△BNP in coronary heart disease was evaluated by the receiver operating characteristic curve(ROC).ResultsThe plasma BNP level was significantly increased after TET(44.20±14.53)than that before the test(32.82±10.72)in coronary heart disease group(P ＜0.01).There were significant differences in levels of△BNP before and after TET in patients with different degrees of coronary lesions.The levels of△BNP were significantly higher in multi-vessel disease group than those of single and double lesion group(P＜0.05).The level of△BNP was significantly higher in double lesion group than that of single lesion group(P＜0.05).When the level of△BNP=7.3 ng/L,the sensibility value and specificity value for the diagnosis of CHD was 82.4%and 81.5%.The area under curve(AUC)was 0.900,and 95%confidence interval was 0.796-0.962.ConclusionThe detection of△BNP before and after TET has an important clinical significance in the diagnosis and evaluation of coronary heart disease in women patients.

B-type brain natriuretic peptide；treadmill exercise test；women；coronary heart disease；coronary angiography

R541.4 【

】 A 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.017

*南昌市科技计划项目(项目编号：洪财企[2012]37号)

南昌大学第三附属医院心血管内一科(邮编330008)