深静脉血栓患者血浆中溶血磷脂酸与D-二聚体的变化和意义

孙磊+杨涛+曹文东+皮兴涛+续慧民+郝斌

[摘要] 目的 探讨不同发病阶段（急性期、亚急性期、慢性期）的深静脉血栓形成（DVT）患者血浆中溶血磷脂酸（LPA）和D-二聚体水平变化的临床意义。 方法 选取2013年4～11月在山西大医院血管外科住院的DVT患者34例，其中急性期（病程≤14 d）的患者14例（急性组），亚急性期（病程15～28 d）的患者10例（亚急性组），慢性期（病程≥28 d）的患者10例（慢性组）；同时选取8例健康体检者为对照组。分别测定各组经相同抗凝活血等治疗前及治疗后第3天、第7天、第14天的血浆LPA及D-二聚体。 结果 急性组、亚急性组、慢性组治疗前及治疗后第3天、第7天、第14天的血浆LPA水平均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。急性组、亚急性组、慢性组治疗前及治疗后第3天、第14天的血浆D-二聚体水平均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。急性组、亚急性组及慢性组LPA值和D-二聚体值随着治疗时间呈下降趋势。 结论 血浆LPA、D-二聚体作为体内凝血和血栓形成早期的分子标志物，有重要临床诊断价值。

[关键词] 溶血磷脂酸；D-二聚体；深静脉血栓形成

[中图分类号] R364.15[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（b）-0024-04

Dynamic changes and significance of lysophosphatidic acid and D-dimer in patients with deep venous thrombosis

SUN Lei1 YANG Tao2 CAO Wendong2 PI Xingtao2 XU Huimin2 HAO Bin2▲

1. The Second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Province, Taiyuan 030001, China; 2. Dayi Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Province, Taiyuan 030032, China

[Abstract] Objective To explore the changes and clinical significance of lysophosphatidic acid (LPA) and D-dimer in patients with deep venous thrombosis (DVT). Methods 34 cases of patients with DVT from April to November 2013 in Department of Vascular Surgery, Dayi Hospital of Shanxi Medical University were selected, and they were divided into 3 groups: 14 cases of acute phase (course of ≤14 d, acute group), 8 cases of subacute phase (course of 15-28 d, subacute group), 10 cases of chronic phase(course of ≥28 d, chronic group), at the same time, 8 healthy persons were selected as control group. Before and after same anticoagulant blood treatment 3 days, 7 days, 14 days, the levels of LPA and D-dimer of each group were determined. Results The levels of LPA in acute group, subacute group and chronic group before 1 days and after treatment 3 days, 7 days, 14 days were higher than that in control group, the differences were statistically significant (P < 0.01). The levels of D-dimer in acute group, subacute group and chronic group before 1 days and after treatment 3 days,and 14 days were higher than that in control group, the differences were statistically significant (P < 0.01). The levels of LPA and D-dimer showed the declining trend following with the treatment. Conclusion LPA and D-dimer show importance as the marker in the earlier period of thrombosis.

[Key words] LPA; D-dimer; Deep venous thrombosis

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床上常见的周围血管疾病，有较高的致残率及致死率[1]。DVT好发于下肢，严重的患者可因重度静脉阻塞而导致股青肿，甚至发生静脉性坏疽；栓子如脱落顺体循环进入肺动脉，可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），而大面积肺栓塞可致命，大多数患者患病晚期遗留慢性深静脉功能不全，严重影响生活质量，因此早期诊断DVT是预防PE的发生并降低病死率的关键[2]。溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）是一种细胞膜脂类衍生物，是磷脂中最简单、最小的分子之一。它在血栓形成的最早期，当还没有形成血凝块的时候，LPA就已经释放。这提示它有可能作为一个分子标志物，标示血小板等细胞的活化，预警血栓形成的危险性[3]。血浆D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异降解产物，其含量水平的升高反映机体凝血和纤溶系统的激活[4]。因此测定LPA与D-二聚体的变化有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4～11月在山西医科大学附属山西大医院（以下简称“我院”）血管外科住院的DVT患者34例根据其病程进展的不同时期将患者分为急性组（病程≤14 d，14例）；亚急性组（病程15～28 d，10例）；慢性期组（病程≥28 d，10例）。其中男18例，女16例，年龄20～74岁，平均53.8岁。排除合并有活动性下肢溃疡、新鲜伤口及严重心、脑、肺疾病者，糖尿病及周身其他系统感染者。所有患者均为初次无明显诱因发病，两股周径差大于2 cm（髌骨上15 cm、髌骨下15 cm测量）；全部病例经临床下肢彩超证实，累及双下肢10例，左下肢累及髂或（和）股静脉15例，右下肢9例。另选取8例同期在我院体检的健康者作为对照组，其中男3例，女5例，年龄35～70岁，平均51.6岁。四组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

34例DVT患者入院后严格卧床休息，抬高患肢。根据体重>50 kg，6150 U低分子肝素钙皮下注射，1次/12 h；体重<50 kg，4100 U低分子肝素钙皮下注射，1次/12 h，第5天给予华法林3 mg口服，与低分子钙素钙注射液重叠3 d后，停用低分子钙素钙。治疗期间，定期复查凝血系列，根据检查结果调整华法林用量，将凝血酶原国际标准化比率（PT-INR）调整在1.8～2.5之间，同时前3 d给予尿激酶300 000 U，1次/d，静脉滴注；每天给予活血化瘀类药灯盏花素10 mg静脉滴注。

1.3 检测方法

急性组、亚急性组、慢性组患者入院后，入院第1天（治疗前），治疗后第3天、第7天、第14天，于清晨空腹状态，抽取约4 mL肘静脉血至肝素抗凝管；同时以相同方法提取对照组静脉血至肝素抗凝管中，抗凝血在2 h内分离血浆，经3500 r/min离心10 min，提取上清液至2 mL冻存管中，于-70℃冰箱内保存。LPA与D-二聚体按试剂盒操作说明进行。LPA试剂盒由上海西唐生物技术有限公司提供。D-二聚体检测利用免疫浊度法，清晨空腹抽取3 mL肘静脉血，按仪器操作规程上机操作，实验前后带质控。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行分析和处理，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，（重复测量的计量资料）多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性组、亚急性组、慢性组和对照组的血浆LPA水平情况

结果显示急性组、亚急性组、慢性组治疗前第1天、治疗后第3天、第7天、第14天的血浆LPA水平明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；且急性组和亚急性组血浆中LPA水平治疗前、治疗后第3天、第7天、第14天高于慢性期组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。随着相关治疗，各组DVT患者的血浆LPA呈下降趋势。见图1。

2.2 急性组、亚急性组、慢性组和对照组的血浆D-二聚体水平情况

结果显示：急性组、亚急性组、慢性组治疗前，治疗后第3天、第14天的D-二聚体水平均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。随着相关治疗，DVT各组患者的血浆D-二聚体变化呈下降趋势。见图2。

3 讨论

DVT 的发生与PE发生的关系十分密切，50%～60%的DVT患者会发生PE，其中有症状性的PE占30%[5]。DVT的临床表现有时缺乏特异性，临床上常需借助包括多普勒超声、MRI和静脉造影等方法[12]，但这些方法只适用于已经发生DVT的患者，而从预警角度上来看，这些方法与临床表现的符合程度不够好，难以指导诊断，对临床预防治疗的意义也有限。单纯的影像学诊断，不能确定在血栓存在的情况下机体是否处于纤溶过程中。通过定期监测血浆D-二聚体的含量，则可间接了解体内有无DVT及纤溶亢进。D-二聚体是血栓形成的敏感标志物，因其具有极高的隐性预测值且无创、简单易行、费用较彩超、造影低廉，而广泛用于DVT的筛查诊断中，在目前国内外对DVT的初步筛选中，血清D-二聚体含量测定是首选的筛选指标。但是D-二聚体检查的缺点有在于特异性差，创伤、炎症、肿瘤、妊娠等情况均能导致D-二聚体的升高[6]。

血栓形成时纤溶系统被激活生成纤溶酶，纤溶酶可降解交联的纤维蛋白，降解后逐渐产生许多碎片，而D-二聚体是最易被监测到的降解产物之一。血浆D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异降解产物，其含量水平的升高反映机体凝血和纤溶系统的激活[11]。一般认为D-二聚体>500 μg/L提示有血栓形成。LPA属于脂类中的小分子物质，在体内的信号传递过程中起着十分重要的作用，被称为多功能磷脂信使。当LPA水平升高时提示体内血小板已经活化，血栓形成过程已经启动或已经形成血栓。在凝血过程中血小板受到凝血酶活化产生LPA，LPA反过来促进血小板聚集[7-8]，进一步促进血栓形成。在血栓形成过程中，最早期发生的是血小板被激活而聚集，血小板聚集到一定程度就形成了白色血栓，然后红细胞开始在此基础上聚集，进而形成红色血栓。目前主要认为血小板产生的LPA是血液中LPA的主要来源[9-10]。无论哪种情况，首先要有血小板的被激活而聚集，如在激活初期发现就有可能阻断血栓的发生，在血栓形成的最早期，当还没有形成血凝块的时候，LPA已经释放。这提示LPA有可能成为一个更好的分子标志物，预警血栓形成在体内的发生。

本研究实验结果显示：DVT患者外周血血浆中LPA及D-二聚体表达水平与对照组相比均明显增高，且各组之间LPA及D-二聚体表达水平差异有统计学意义。提示LPA和D-二聚体在DVT的发病过程中可能有一定作用。急性组、亚急性组、慢性三组的LPA在不同时间之间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；同一时间，三组间比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）；三组与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。而图2显示急性组和慢性组患者血浆中D-二聚体治疗后第3天较第1天升高，考虑可能由于尿激酶的药物溶栓作用，使血液纤溶系统激活，处于高凝状态。当D-二聚体>500 μg/L时往往认为D-二聚体检测结果为阳性，D-二聚体< 500 μg/L认为D-二聚体检测结果为阴性。当血浆D-二聚体浓度高于常时提示体内高凝状态或血栓形成危险，已经作为提示临床用于预警、确定用药方案及监测用药效果的一种有效手段。LPA具有广泛的生物活性，可能作为血栓前状态标志血小板的活化。因此对于由血小板活化聚集导致的血栓形成有着预警的意义。血液循环中的LPA主要是由激活的血小板释放，活化的血小板产生的LPA可经过正反馈作用进一步刺激血小板活化和促进血小板聚集，说明LPA是一种对于血小板有强聚集作用的物质。由图2可知随着溶栓抗凝治疗后不同时间血浆内D-二聚体含量及LPA含量均呈降低趋势，这样可以推断LPA可能成为另一种作为临床诊断依据，观察临床病情变化的预测指标。

近年来对LPA的研究发现它不但具有重要的理论价值，而且在多种重大疾病中，特别是心脑血管病、肾脏疾病以及某些肿瘤的发生、发展中起着重要作用，国内有人对创伤骨折合并DVT患者的LPA水平变化及其临床意义进行了探讨，发现LPA水平的升高与血栓形成有关，与创伤因素无直接关系[13]。LPA与心脑血管病、肾脏疾病以及某些肿瘤的发生、发展的相关性已有比较深入的研究。但LPA与DVT的深入研究少见相关报道。

本研究中，深静脉血栓患者LPA水平明显升高，D-二聚体检测结果为阳性，这可能与LPA促进血小板聚集的正反馈机制，促进血栓的形成有关；LPA可导致血管收缩、痉挛，从而机体处于高凝状态，继而诱导血栓形成，上述机制导致原本下肢缺血的血管更加狭窄，进一步促进血栓的形成。而D-二聚体作为纤溶系统中最容易被检测的降解产物，通过观察D-二聚体水平动态变化，并结合影像检查及临床症状，可指导临床用药，并对治疗效果评估具有一定的价值。总而言之，LPA和D-二聚体对DVT具有较为准确的的预测价值，为临床诊断和治疗提供客观依据。

[参考文献]

[1]焦春莲，曹向黎，杨红平，等.脊柱结核术后未愈及复发危险因素的护理干预[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15（1）：134-136.

[2]时启标，孙东立，赵敏.肺栓塞急诊救治研究新进展[J].中国急救医学，2002，22（5）：308-311.

[3]黄世昌，伍期专.溶血磷脂酸与缺血性(心)脑卒中[J].基础医学与临床，2003，23（1）：1-4.

[4]Boo GM，Coiffier B，Kainz C，et al. Impact of epoetin beta on quality of Life in patents with m alignant disease [J]. Br J Uremic，2003，88（7）：988-995.

[5]徐凌，毕红霞，蔡柏蔷，等.深静脉血栓形成103例临床分析[J].中华内科杂志，2000，39（8）：8-11.

[6]Chagnon I，BounameauxH，Aujesky D，et al. Comparison of two clinical pmdiction rules and implich assessment among patlentswith suspected Hdl embolism [J]. Am J Med，2002， 113（4）：269-275.

[7]Torti M，Tolnai E，Beltoni A，et al. Adivation of human platelets by 1ysopho}hatidic acid [J]. Blood Cbagul Fibrinolysis，1996， 7：253-255.

[8]Gueguen G，Gaige B，Grevy JM，et al. Structure-activity analysis of the effects of lysopho hatidic acid on platelet aggregation [J]. Biochemistrv，1999，38：8400-8450.

[9]Jalink K，Hordijk PL，Moolenaar WH. Growt h factor-like effects of lysophosphatidic acid，a novel lipid mediator [J]. Biochim Biophys Acta，1994，1198：185-186.

[10]Moolenaar WH. Lysophosphatidic acid，a multifunctional phospholipid messenger [J]. J Biol Chem，1995，270（22）：12949-12952.

[11]刘冰.D-二聚体检测的临床意义及高D-二聚体患者应用抗凝剂对预后的影响[J].中国医药导报，2012，9（34）：9-10.

[12]张庆，刘薇，雷正武，等.下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断[J].西部医学，2012，24（4）：707-709.

[13]潘颖，苏作军.溶血磷脂酸研究进展[J].现代检验医学杂志，2006，21（4）：16-18.

（收稿日期：2014-01-15本文编辑：苏畅）

[2]时启标，孙东立，赵敏.肺栓塞急诊救治研究新进展[J].中国急救医学，2002，22（5）：308-311.

[3]黄世昌，伍期专.溶血磷脂酸与缺血性(心)脑卒中[J].基础医学与临床，2003，23（1）：1-4.

[4]Boo GM，Coiffier B，Kainz C，et al. Impact of epoetin beta on quality of Life in patents with m alignant disease [J]. Br J Uremic，2003，88（7）：988-995.

[5]徐凌，毕红霞，蔡柏蔷，等.深静脉血栓形成103例临床分析[J].中华内科杂志，2000，39（8）：8-11.

[6]Chagnon I，BounameauxH，Aujesky D，et al. Comparison of two clinical pmdiction rules and implich assessment among patlentswith suspected Hdl embolism [J]. Am J Med，2002， 113（4）：269-275.

[7]Torti M，Tolnai E，Beltoni A，et al. Adivation of human platelets by 1ysopho}hatidic acid [J]. Blood Cbagul Fibrinolysis，1996， 7：253-255.

[8]Gueguen G，Gaige B，Grevy JM，et al. Structure-activity analysis of the effects of lysopho hatidic acid on platelet aggregation [J]. Biochemistrv，1999，38：8400-8450.

[9]Jalink K，Hordijk PL，Moolenaar WH. Growt h factor-like effects of lysophosphatidic acid，a novel lipid mediator [J]. Biochim Biophys Acta，1994，1198：185-186.

[10]Moolenaar WH. Lysophosphatidic acid，a multifunctional phospholipid messenger [J]. J Biol Chem，1995，270（22）：12949-12952.

[11]刘冰.D-二聚体检测的临床意义及高D-二聚体患者应用抗凝剂对预后的影响[J].中国医药导报，2012，9（34）：9-10.

[12]张庆，刘薇，雷正武，等.下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断[J].西部医学，2012，24（4）：707-709.

[13]潘颖，苏作军.溶血磷脂酸研究进展[J].现代检验医学杂志，2006，21（4）：16-18.

（收稿日期：2014-01-15本文编辑：苏畅）

[2]时启标，孙东立，赵敏.肺栓塞急诊救治研究新进展[J].中国急救医学，2002，22（5）：308-311.

[3]黄世昌，伍期专.溶血磷脂酸与缺血性(心)脑卒中[J].基础医学与临床，2003，23（1）：1-4.

[4]Boo GM，Coiffier B，Kainz C，et al. Impact of epoetin beta on quality of Life in patents with m alignant disease [J]. Br J Uremic，2003，88（7）：988-995.

[5]徐凌，毕红霞，蔡柏蔷，等.深静脉血栓形成103例临床分析[J].中华内科杂志，2000，39（8）：8-11.

[6]Chagnon I，BounameauxH，Aujesky D，et al. Comparison of two clinical pmdiction rules and implich assessment among patlentswith suspected Hdl embolism [J]. Am J Med，2002， 113（4）：269-275.

[7]Torti M，Tolnai E，Beltoni A，et al. Adivation of human platelets by 1ysopho}hatidic acid [J]. Blood Cbagul Fibrinolysis，1996， 7：253-255.

[8]Gueguen G，Gaige B，Grevy JM，et al. Structure-activity analysis of the effects of lysopho hatidic acid on platelet aggregation [J]. Biochemistrv，1999，38：8400-8450.

[9]Jalink K，Hordijk PL，Moolenaar WH. Growt h factor-like effects of lysophosphatidic acid，a novel lipid mediator [J]. Biochim Biophys Acta，1994，1198：185-186.

[10]Moolenaar WH. Lysophosphatidic acid，a multifunctional phospholipid messenger [J]. J Biol Chem，1995，270（22）：12949-12952.

[11]刘冰.D-二聚体检测的临床意义及高D-二聚体患者应用抗凝剂对预后的影响[J].中国医药导报，2012，9（34）：9-10.

[12]张庆，刘薇，雷正武，等.下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断[J].西部医学，2012，24（4）：707-709.

[13]潘颖，苏作军.溶血磷脂酸研究进展[J].现代检验医学杂志，2006，21（4）：16-18.

（收稿日期：2014-01-15本文编辑：苏畅）