右美托咪定复合芬太尼在全麻病人术后静脉自控镇痛的应用
2014-08-08 19:51葛凤敏卓海珍谭秀娟刘新姚业兴
右江医学 2014年3期
葛凤敏+卓海珍+谭秀娟+刘新+姚业兴
基金项目：广东省湛江市科技计划项目(编号：2013B01324)
作者简介：葛凤敏，女，主治医师，医学学士。Email:59162901@qq.com.
葛凤敏，卓海珍，谭秀娟，刘新，姚业兴
（广东医学院附属医院麻醉科，湛江524001）
【摘要】目的评价右美托咪定复合不同剂量芬太尼在全麻病人术后静脉自控镇痛的效果及安全性。
方法选取择期在全麻下行腹腔镜全子宫切除术的患者60例，随机分为三组，两个实验组（S1和S2）分别给予右美托咪定+不同剂量芬太尼静脉自控镇痛泵，对照组（C）给予芬太尼静脉自控镇痛泵；观察和记录患者术后48 h内的心率（HR）、平均动脉压（MAP）的变化情况，术后疼痛评分（VAS评分）和并发症情况。
结果术后VAS评分比较，实验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜001)；术后实验组的血流动力学较对照组更为平稳；对照组术后恶心、呕吐的发生率明显高于实验组(P＜005)。
结论 右美托咪定复合芬太尼在全麻术后静脉自控镇痛中具有良好的效果，可以减少芬太尼的用量，对血液动力学的影响和不良反应较单用芬太尼小。
【关键词】右美托咪定；芬太尼；静脉自控镇痛
中图分类号：R614.2 文献标识码：A文章编号：10031383(2014)03026504
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.001
Application of dexmedetomidine combined with fentanyl in postoperative patientcontrolled intravenous analgesia for patients under general anethesia
GE Fengmin,ZHUO Haizhen,TAN Xiujuan,LIU Xin,YAO Yexing
(Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,
Zhanjiang 524001,Guangdong,China)
【Abstract】ObjectiveTo assess the effect and safety of dexmedetomidine combined with different doses of fentanyl in postoperative patientcontrolled intravenous analgesia(PCIA) for patients under general anethesia.
Methods60 patients who underwent laparoscopic panhysterectomy under general anesthesia,were randomly divided into two experimental groups (group S1 and group S2) and one control group (group C) with 20 cases in each group.Group S1 and group S2 were treated by dexmedetomidine combined with different doses of fentanyl for PCIA,while group C were treated with fentanyl for PCIA.Then,changes of heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) within 48 h as well as VAS scores and complications of all groups were observed and recorded.
Results VAS scores of group S1 and group S2 were significantly better than thatof the group C after the operation,so the differences were statistically significant(P＜001).Compared with group C,Group S1 and group S2 had more stable hemodynamics.The incidence rate of adverse effects such as nausea,vomitting in group C was significantly higher than those of group S1 and group S2(P＜005).
ConclusionDexmedetomidine combined with different doses of fentanyl has positive effect in postoperative patientcontrolled intravenous analgesia(PCIA) for patients under general anethesia.Dosages of fentanyl can be reduced accordingly.Such combination has less influence on hemodynamic changes and adverse effectsthan single use of fentanyl.
【Key words】dexmedetomidine; fentanyl;patientcontrolled intravenous analgesia
腹腔镜已经成为妇产科常用的一种检查和治疗手段。而术后疼痛、恶心、呕吐和寒战被认为是导致出院延迟的常见原因［1］。传统的术后自控镇痛多采用阿片类镇痛药，但常出现头晕、恶心、呕吐、情绪紧张和躁动不安等副作用。右美托咪定是一种具有镇静镇痛作用的高选择性α2肾上腺能受体激动药，可以减少阿片类和吸入性麻醉药的用量。本研究将右美托咪定与芬太尼用于术后静脉自控镇痛(PCIA)，对比其镇痛效果，为右美托咪定在临床PCIA中的应用提供依据。
1对象与方法
1.1对象
选取2012年1~12月广东医学院附属医院在全身麻醉下择期行腹腔镜全子宫切除术，术后自愿行静脉镇痛泵治疗的60例患者。按随机数字表法分为三组，每组20例。S1组和S2组为实验组（右美托咪定+芬太尼），C组为对照组（芬太尼）。纳入标准：年龄25~63岁，ASA Ⅰ~Ⅱ级。三组患者的年龄、体重、ASA分级和手术时间比较差异无统计学意义（P＞005），具有可比性。见表1。
表1三组一般情况比较(n=20)
组别年龄(岁)体重(kg)ASA分级ⅠⅡ手术时间(min)
S146.0±5.556.0±4.4155118.0±12.1
S245.0±5.255.0±3.8128109.0±18.6
C46.0±6.154.0±5.2146114.0±16.7
1.2排除标准
①严重心血管疾病如心动过缓、房室传导阻滞等；②正在服用β受体阻滞剂或镇静药或抗抑郁药；③对本试验中所用药物过敏者；④有药物成瘾史；⑤有慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史。
1.3麻醉及术后镇痛方法
入室后开放静脉通路，监测BP、HR、SpO2和PETCO2；麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管麻醉后行机械通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度80%，PETCO2维持在30~40 mmHg。麻醉维持：术中用阿曲库铵和异丙酚维持。术后患者送入麻醉恢复室观察，待清醒自觉伤口疼痛（VAS>0）后，启用术后PCIA，实验组1（S1）泵内配方为：右美托咪定按0.5 μg·kg-1·d-1计算，芬太尼按0.6 μg·kg-1·h-1计算，加入到0.9%生理盐水，总量为150 ml；实验组2（S2）泵内配方为：右美托咪定按0.5 μg·kg-1·d-1计算，芬太尼按0.3 μg·kg-1·d-1计算，加入到0.9%生理盐水，总量为150 ml；对照组泵内配方为：芬太尼按0.6 μg·kg-1·d-1计算，加入到0.9%生理盐水，总量为150 ml。泵内给药首次负荷量2 ml，随后以背景剂量2 ml·h-1匀速注入，镇痛不满意时，患者可自行按压PCA键给药，单次药量为1.0 ml，锁定时间为15 min，极限量为10 ml，每个患者使用镇痛泵持续镇痛48 h。术后按压PCA键仍不能达到满意效果时，可给予芬太尼25 μg/次补救镇痛，如患者仍不满意效果，则剔除实验。
1.4观察指标
①疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS），分为0～10分，0分代表无疼痛，10分代表疼痛强度最高，记录术后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h（T1、T2、T3、T4、T5）的疼痛评分；②记录患者手术前（T0）和术后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h（T1、T2、T3、T4、T5）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。
1.5统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜005为差异有统计学意义。
2结果
2.1VAS疼痛评分
T1～T4时点实验组VAS疼痛评分低于对照组（P＜001）；T5时点三组VAS疼痛评分差异无统计学意义（P＞005）。见表2。
表2术后各时点VAS疼痛评分比较 （n=20，分，-±s)
组别T1T2T3T4T5
S12.7±0.4※ 2.5±0.3※ 2.2±0.2※ 1.5±0.2※ 1.3±0.3
S22.8±0.5※ 2.6±0.2※ 2.3±0.6※ 1.6±0.2※ 1.4±0.4
C 3.3±0.6 3.0±0.4 2.7±0.5 2.0±0.41.5±0.5
注：与C组比较，※P＜001。
2.2HR、MAP及OAA/S镇静评分比较
术后T2～T4时点两个实验组的HR和MAP较对照组低，血流动力学变化更平稳，差异有统计学意义（P＜001）；两个实验组T2～T4时点的OAA/S镇静评分与对照组比较差异有统计学意义（P＜001）。见表3。
2.3并发症
实验组有1例出现恶心，对照组则有4例出现恶心、呕吐，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞005)；三组均无患者发生呼吸抑制。
表3各时点HR、MAP、OAA/S比较 （n=20，-±s)
指标组别T0T1T2T3T4T5
HRS182.6±2.379.5±1.573.2±2.7△72.4±2.8△72.2±2.6△76.3±2.2
(次/min)S283.6±1.978.5±1.572.2±2.7△71.4±3.0△71.2±2.8△75.1±2.1
C83.1±2.083.5±2.6 87.5±2.9 85.9±3.0 83.8±4.277.5±2.4
MAPS1108±19106±22103±16△102±15△102±16△109±19
(mmHg)S2110±20107±20101±19△101±20△100±15△108±13
C109±22106±21 112±18 111±21 110±18110±19
OAA/SS15.0±0.34.4±0.23.8±0.6△3.4±0.2△3.6±0.6△ 4.8±0.3
(分)S25.0±0.24.3±0.43.7±0.3△3.2±0.6△3.5±0.4△4.7±0.5
C5.0±0.14.3±0.54.6±0.6 4.5±0.3 4.7±0.24.9±0.4
注：与C组比较，△P＜001。
3讨论
近年来，术后疼痛被认为是“第五生命体征”，其不仅使全身多个系统发生改变，而且可以引发焦虑、恐惧、失眠等精神创伤［2］，这些改变对手术预后有明显不利的影响，与术后的并发症密切相关。随着生活水平和医疗技术的提高，腹腔镜全子宫切除术被更多的妇科疾病患者所接受，与腹式和阴式全子宫切除术相比，腹腔镜全子宫切除术因具有微创手术的特点而优势明显，住院时间短、恢复正常生活和工作快、腹部伤口小。因此，患者对整个围手术期的镇痛和镇静效果都有了较高的要求，特别是术后无痛的过渡。
引起术后持久疼痛的主要原因是组织损伤后持久性伤害感觉传入和术后伤口愈合期炎性反应。这两方面损害可以引起外周和中枢敏感性增高。外周敏感化是由于损伤组织释放的化学介质（如前列腺素、5HT等)产生的炎症反应引起；中枢敏感化是伤害性刺激兴奋脊髓背角神经元，改变其兴奋性，使其对外周传入的伤害性刺激的反应增强［3］。传统的阿片类药物是镇痛作用最强的药物，镇痛作用与剂量呈正相关，但大剂量使用阿片类药物副作用明显增加，临床使用过程中，在手术后的第一个24小时，阿片类药物最常见的副作用是恶心、呕吐和呼吸抑制［4］。因此，良好的术后镇痛需要合理配伍镇痛药物，以减少副作用，提高效果。
病人自控镇痛（PCA）技术可以有效克服传统镇痛方法的不灵活、依赖性和不及时等缺点，已成为术后镇痛的主要方法。现代手术过程要求快速且有效的区域麻醉，例如静脉区域麻醉，因此病人静脉自控镇痛（PCIA）技术应用逐渐广泛。芬太尼是苯基哌啶的衍生物，是临床麻醉中最常用的一种短效和强效的合成麻醉性镇痛药。由于其具有亲脂性，较吗啡起效更快，在静脉PCA中的效价相当于吗啡的33～40倍，因此更适合用于静脉PCA［5］，芬太尼静脉PCA在减轻疼痛方面的效果与硬膜外麻醉相当。
右美托咪定是一种可用于常规麻醉术前用药或辅助麻醉的高选择性α2肾上腺能受体激动药，具有镇静和镇痛作用，其镇痛作用的发挥可能与下列机制有关［6］：①与脑干蓝斑核α2受体结合，终止疼痛信号的传导；②作用于脊髓后角的突触前膜及中间神经元突触后膜α2受体，引起细胞发生超极化，阻止疼痛信号上行向脑部传递；③抑制下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放。右美托咪定与阿片类药物合用，可起协同作用而增加镇痛效果，因为阿片类药物也是通过抑制P物质，从而抑制cAMP浓度下降，并作用于G蛋白，达到镇痛效果。另外，右美托咪定在提高镇痛效果的同时，还能减少阿片类和吸入性麻醉药的用量［7］，减小疼痛对呕吐中枢的刺激，避免了大剂量阿片类药物产生的不良反应。
本研究的两个实验组中，虽然采用不同剂量的芬太尼，但患者各时点的VAS疼痛评分无显著差异，提示加用右美托咪定后，对芬太尼的用量起到一定的节俭作用，用较小剂量就能达到较完善的镇痛效果；实验组的VAS疼痛评分明显低于单纯使用芬太尼组，这也提示右美托咪定具有一定的镇痛作用，与芬太尼复合可以达到更好的镇痛效果。而且，加用右美托咪定可以明显减轻恶心、呕吐等不良反应，减轻患者术后的不适症状。另外，在我们的研究中，实验组的血流动力学变化较对照组平稳，原因为右美托咪定选择性兴奋中枢孤束核突触后α2A/D受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，降低交感神经张力；激动交感神经末梢突触前α2A/D受体，抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆儿茶酚胺的浓度，结果与国外学者的研究相近［8~10］。
本实验结果表明，全麻术后PCIA使用右美托咪定复合芬太尼，具有良好的镇痛效果，兼具适度镇静和不良反应小的特点，对术后患者的血流动力学变化影响较小，是临床PCIA的一种较好配伍用药。
参考文献
［1］ Chauvin M. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery［J］.Eur J Anaesthesiol Suppl,2003,28:36.
［2］ Shipton EA.The transition from acute to chronic post surgical pain［J］.Anaesth Intensive Care,2011,39(5):824836.
［3］ 杨敏，陈东风.内脏高敏感性中枢敏感化机制的研究进展［J］.重庆医学，2009，38(15):19581960.
［4］ Shoorab NJ,Zagami SE,Mirzakhani K,et al.The Effect of Intravenous Fentanyl on Pain and Duration of the Active Phase of First Stage Labor［J］.Oman Med J,2013,28(5):306310.
［5］ Kim SY,Chang CH,Lee JS,et al.Comparison of the efficacy of dexmedetomidine plus fentanyl patientcontrolled analgesia with fentanyl patientcontrolled analgesia for pain control in uterine artery embolization for symptomatic fibroid tumors or adenomyosis:a prospective,randomized study［J］.J Vasc Interv Radiol,2013,24(6):779786.
［6］ Gupta R,Bogra J,Verma R,et al.Dexmedetomidine as an intrathecal adjuvant for postoperative analgesia［J］.Indian J Anaesth,2011,55(4):347351.
［7］ Mahendru V,Tewari A, Katyal S,et al.A comparison of intrathecal dexmedetomidine,clonidine,and fentanyl as adjuvants to hyperbaric bupivacaine for lower limb surgery:A double blind controlled study［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2013,29(4):496502.
［8］ Tsai CJ.A comparison of the affectiveness of dexmedetomidine versus propofol targetcontrolled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation［J］.Anaesthesia, 2010,65(3):254259.
［9］ Hoy SM,Keating GM.Dexmedetomidine:a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation［J］.Drugs,2011, 71(11):14811501.
［10］Lee W,Shin JD,Choe K,et al.Comparison of dexmedetomidine and ketamine for the analgesic effect using intravenous patientcontrolled analgesia after gynecological abdominal surgery［J］.Korean J Anesthesiol,2013,65(6 Suppl):S132134.
(收稿日期：2014-02-18修回日期：2014-05-21)
(编辑：潘明志)
病人自控镇痛（PCA）技术可以有效克服传统镇痛方法的不灵活、依赖性和不及时等缺点，已成为术后镇痛的主要方法。现代手术过程要求快速且有效的区域麻醉，例如静脉区域麻醉，因此病人静脉自控镇痛（PCIA）技术应用逐渐广泛。芬太尼是苯基哌啶的衍生物，是临床麻醉中最常用的一种短效和强效的合成麻醉性镇痛药。由于其具有亲脂性，较吗啡起效更快，在静脉PCA中的效价相当于吗啡的33～40倍，因此更适合用于静脉PCA［5］，芬太尼静脉PCA在减轻疼痛方面的效果与硬膜外麻醉相当。
右美托咪定是一种可用于常规麻醉术前用药或辅助麻醉的高选择性α2肾上腺能受体激动药，具有镇静和镇痛作用，其镇痛作用的发挥可能与下列机制有关［6］：①与脑干蓝斑核α2受体结合，终止疼痛信号的传导；②作用于脊髓后角的突触前膜及中间神经元突触后膜α2受体，引起细胞发生超极化，阻止疼痛信号上行向脑部传递；③抑制下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放。右美托咪定与阿片类药物合用，可起协同作用而增加镇痛效果，因为阿片类药物也是通过抑制P物质，从而抑制cAMP浓度下降，并作用于G蛋白，达到镇痛效果。另外，右美托咪定在提高镇痛效果的同时，还能减少阿片类和吸入性麻醉药的用量［7］，减小疼痛对呕吐中枢的刺激，避免了大剂量阿片类药物产生的不良反应。
本研究的两个实验组中，虽然采用不同剂量的芬太尼，但患者各时点的VAS疼痛评分无显著差异，提示加用右美托咪定后，对芬太尼的用量起到一定的节俭作用，用较小剂量就能达到较完善的镇痛效果；实验组的VAS疼痛评分明显低于单纯使用芬太尼组，这也提示右美托咪定具有一定的镇痛作用，与芬太尼复合可以达到更好的镇痛效果。而且，加用右美托咪定可以明显减轻恶心、呕吐等不良反应，减轻患者术后的不适症状。另外，在我们的研究中，实验组的血流动力学变化较对照组平稳，原因为右美托咪定选择性兴奋中枢孤束核突触后α2A/D受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，降低交感神经张力；激动交感神经末梢突触前α2A/D受体，抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆儿茶酚胺的浓度，结果与国外学者的研究相近［8~10］。
本实验结果表明，全麻术后PCIA使用右美托咪定复合芬太尼，具有良好的镇痛效果，兼具适度镇静和不良反应小的特点，对术后患者的血流动力学变化影响较小，是临床PCIA的一种较好配伍用药。
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［8］ Tsai CJ.A comparison of the affectiveness of dexmedetomidine versus propofol targetcontrolled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation［J］.Anaesthesia, 2010,65(3):254259.
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［10］Lee W,Shin JD,Choe K,et al.Comparison of dexmedetomidine and ketamine for the analgesic effect using intravenous patientcontrolled analgesia after gynecological abdominal surgery［J］.Korean J Anesthesiol,2013,65(6 Suppl):S132134.
(收稿日期：2014-02-18修回日期：2014-05-21)
(编辑：潘明志)
病人自控镇痛（PCA）技术可以有效克服传统镇痛方法的不灵活、依赖性和不及时等缺点，已成为术后镇痛的主要方法。现代手术过程要求快速且有效的区域麻醉，例如静脉区域麻醉，因此病人静脉自控镇痛（PCIA）技术应用逐渐广泛。芬太尼是苯基哌啶的衍生物，是临床麻醉中最常用的一种短效和强效的合成麻醉性镇痛药。由于其具有亲脂性，较吗啡起效更快，在静脉PCA中的效价相当于吗啡的33～40倍，因此更适合用于静脉PCA［5］，芬太尼静脉PCA在减轻疼痛方面的效果与硬膜外麻醉相当。
右美托咪定是一种可用于常规麻醉术前用药或辅助麻醉的高选择性α2肾上腺能受体激动药，具有镇静和镇痛作用，其镇痛作用的发挥可能与下列机制有关［6］：①与脑干蓝斑核α2受体结合，终止疼痛信号的传导；②作用于脊髓后角的突触前膜及中间神经元突触后膜α2受体，引起细胞发生超极化，阻止疼痛信号上行向脑部传递；③抑制下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放。右美托咪定与阿片类药物合用，可起协同作用而增加镇痛效果，因为阿片类药物也是通过抑制P物质，从而抑制cAMP浓度下降，并作用于G蛋白，达到镇痛效果。另外，右美托咪定在提高镇痛效果的同时，还能减少阿片类和吸入性麻醉药的用量［7］，减小疼痛对呕吐中枢的刺激，避免了大剂量阿片类药物产生的不良反应。
本研究的两个实验组中，虽然采用不同剂量的芬太尼，但患者各时点的VAS疼痛评分无显著差异，提示加用右美托咪定后，对芬太尼的用量起到一定的节俭作用，用较小剂量就能达到较完善的镇痛效果；实验组的VAS疼痛评分明显低于单纯使用芬太尼组，这也提示右美托咪定具有一定的镇痛作用，与芬太尼复合可以达到更好的镇痛效果。而且，加用右美托咪定可以明显减轻恶心、呕吐等不良反应，减轻患者术后的不适症状。另外，在我们的研究中，实验组的血流动力学变化较对照组平稳，原因为右美托咪定选择性兴奋中枢孤束核突触后α2A/D受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，降低交感神经张力；激动交感神经末梢突触前α2A/D受体，抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆儿茶酚胺的浓度，结果与国外学者的研究相近［8~10］。
本实验结果表明，全麻术后PCIA使用右美托咪定复合芬太尼，具有良好的镇痛效果，兼具适度镇静和不良反应小的特点，对术后患者的血流动力学变化影响较小，是临床PCIA的一种较好配伍用药。
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［5］ Kim SY,Chang CH,Lee JS,et al.Comparison of the efficacy of dexmedetomidine plus fentanyl patientcontrolled analgesia with fentanyl patientcontrolled analgesia for pain control in uterine artery embolization for symptomatic fibroid tumors or adenomyosis:a prospective,randomized study［J］.J Vasc Interv Radiol,2013,24(6):779786.
［6］ Gupta R,Bogra J,Verma R,et al.Dexmedetomidine as an intrathecal adjuvant for postoperative analgesia［J］.Indian J Anaesth,2011,55(4):347351.
［7］ Mahendru V,Tewari A, Katyal S,et al.A comparison of intrathecal dexmedetomidine,clonidine,and fentanyl as adjuvants to hyperbaric bupivacaine for lower limb surgery:A double blind controlled study［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2013,29(4):496502.
［8］ Tsai CJ.A comparison of the affectiveness of dexmedetomidine versus propofol targetcontrolled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation［J］.Anaesthesia, 2010,65(3):254259.
［9］ Hoy SM,Keating GM.Dexmedetomidine:a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation［J］.Drugs,2011, 71(11):14811501.
［10］Lee W,Shin JD,Choe K,et al.Comparison of dexmedetomidine and ketamine for the analgesic effect using intravenous patientcontrolled analgesia after gynecological abdominal surgery［J］.Korean J Anesthesiol,2013,65(6 Suppl):S132134.
(收稿日期：2014-02-18修回日期：2014-05-21)
(编辑：潘明志)
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